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【摘要】 冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)是现今威胁人类健康最严重的疾病之一，发病率和死亡率均居世界前位，其防治是全世界共同面临的重大问题。据调查，每年约有70万人死于冠心病[1]，而我国冠心病主要危险因素存在知晓率低、治疗率低、控制率低的现状令人担忧。故通过社区管理，以健康教育和健康促进为主导，综合干预冠心病的各项危险因素，是降低冠心病的发病率和死亡率的有效方法之一。
【关键词】 冠心病;预防;危险因素;社区管理
在世界范围内，心血管疾病死亡目前占发展中国家死亡原因的四分之一，预计到2020年将达到三分之一。在美国和大多数西方发达国家，心血管疾病是第一位死亡原因;从美国的具体数据看，冠心病死亡占所有死亡的38.7%[2]。我国目前对冠心病发病率的迅速增加还没有很好的认识，对与冠心病有明确因果关系的危险因素存在三低状况。故目前通过社区管理，从社区水平对冠心病患者、高危人群乃至全人群进行健康教育和对危险因素的综合干预，可使最大范围的人群获益，是防治的有效途径。
1 冠心病的预防
1.1 分类 冠心病的预防分为一级预防和二级预防。在没有发生冠心病的人群中进行的预防称为一级预防，其内容是通过培养健康的生活方式和控制致病的危险因素，以降低冠心病的发病率。对已患冠心病的患者进行的预防称为二级预防，其内容是通过生活方式的改变和药物治疗纠正已存在的危险因素，降低复发和心血管事件急性发作的概率。自2002年以来，我国和世界卫生组织关于冠心病预防的各种指南的出台集中显示了加强心血管疾病的一级预防已成为世界性共识;而且有研究证据显示，有效的二级预防可提高冠心病患者的总体生存率，改善生活质量，减少血运重建需要，降低再次心肌梗死的发生率[3]。
1.2 危险因素 冠心病的危险因素包括两类：一类是不可治疗和逆转的，包括年龄、性别等;另一类是可以治疗和逆转的一些后天性的危险因素，如高血压、血脂异常、糖代谢紊乱、吸烟、肥胖等均与生活方式的改变有密切关系[4,5]。Fromingham研究首次发现，在高血压、血脂异常和吸烟三种危险因素中，有两个因素并存者的心血管疾病危险为只有一个因素者的4倍以上，有三个因素并存者的心血管疾病危险为只有一个因素者的8倍以上。近30年来开展的大量流行病学和临床研究证实尽早发现患者的所有危险因素并一一予以有效地干预则可以取得比单一因素干预大得多的防治效果[6]。
1.2.1 高血压 无论是单因素还是多因素分析均显示高血压与冠心病明确相关[7]。在美国JNC7的报告中提出，血压和心血管事件危险性之间存在连续和持续的一致相关，独立于其他的危险因素。年龄在40～70岁个体，血压从115/75mmHg开始，收缩压每升高20mmHg或舒张压每升高10mmHg，其心血管事件的危险增加1倍;血压>180/110mmHg者，其心血管事件的危险增加10倍[3]。
1.2.2 吸烟 在大多数西方国家，吸烟是导致早期死亡、癌症死亡和心脑缺血性疾病的危险因素，而它对发展中国家的恶性影响更大。大多数研究者均认为吸烟是冠心病最大的单项危险因素。吸烟可导致血管内皮功能障碍，促进病变进展，诱发冠状动脉痉挛，降低β-受体阻滞剂的抗缺血作用，可使急性心肌梗死后的死亡率加倍。
1.2.3 血脂异常 胆固醇升高特别是LDL-C升高是冠心病致病的主要危险因素，在动脉粥样硬化的发生和发展过程中都起着十分重要的作用，与人群中冠心病的发病率和死亡率呈显著的正相关。
1.2.4 糖尿病 在新发表的美国胆固醇教育计划成人治疗组第3次指南中，明确将糖尿病视为冠心病的等同危险病症。有研究表明，糖尿病比非糖尿病人群冠心病增加2～4倍，即使是在非糖尿病患者，凡空腹和(或)餐后2h血糖较高者，其冠心病发生率、死亡率均较血糖正常或偏低者高[8]。
2 危险因素的社区干预
2.1 健康教育内容 有研究表明，生活方式的改善不仅可在一定程度上降低血压、血胆固醇，降低血糖，增加胰岛素的敏感性，还可减少药物的使用量，最大限度地发挥药物的疗效;而且可降低多种心血管病的危险因素[4]，因此在社区进行健康教育宣传工作以改变人群的生活方式应作为冠心病治疗的基石。
2.1.1 合理膳食 (1)减少钠盐摄入。WHO建议每人每日食盐量不宜超过6g。(2)限制饮酒。WHO对酒的建议是越少越好。(3)建议食物以多样谷类为主，增加新鲜蔬菜和水果以增加纤维素的摄入，减少膳食脂肪和胆固醇的摄入，补充适量优质蛋白，总脂肪的摄入应小于总热量的30%，胆固醇的摄入每天应小于200mg[4]。在社区范围内，以宣传教育方式指导广大人群从最基本的“食”做起，对于预防疾病的发生发展可起到事半功倍的效果。
2.1.2 戒烟 大量文献支持冠心病患者戒烟。吸烟者停止吸烟24h，心肌梗死的危险性便会降低;吸烟者戒烟1年内冠心病病死率迅速下降;停止吸烟1年后，冠状动脉硬化的危险性降至吸烟者的一半;坚持戒烟10～15年后，危险性会接近于从不吸烟者的水平。已经发生过心肌梗死的患者戒烟后再梗死和死亡的可能性减少50%，而继续吸烟者的预后较差[6]。戒烟是冠心病最有力的干预方法，是性价比极高的生活方式改良，应尽一切可能鼓励吸烟患者戒除主动吸烟，避免被动吸烟，推荐在每次随访时均要询问戒烟情况、劝告戒烟、评价戒烟意愿和尼古丁依赖程度，帮助制定戒烟计划，提供具体的戒烟流程，采用心理治疗与行为支持治疗，必要时使用辅助戒烟药物。
2.1.3 体力活动 运动锻炼作为冠心病生活方式治疗和综合心脏康复计划的核心内容，已日益受到人们的重视。有研究显示，心脏病患者运动后产生最可靠的益处是在每周至少3次，持续12周以后出现的[4]。对所有患者应常规进行医学评估和运动评估，制订个体化的运动计划，运动方式以有氧运动为主，每次至少进行10min。对于近期有急性冠脉综合征发作或做过血运重建治疗的高危患者，建议在合理的医学指导下进行锻炼。社区医务人员应定期随访并监测患者体力活动的进展和反应。
2.1.4 控制体重 初始目标是6个月内减少基线体重的10%，目标将体重指数控制在18.5～24.9kg/m2，女性腰围<89cm，男性腰围<102cm。研究显示体重指数与冠心病发病率呈正相关[3]。美国控制体重指南推荐，控制体重以饮食治疗为基础，结合运动和行为治疗至少6个月是最成功的减重和保持体重治疗方法。运动种类尤其推荐步行。
2.1.5 压力管理 心理应激会引起神经内分泌功能失调，诱发高血压、脂肪代谢紊乱以及血小板反应性升高，促进动脉硬化的形成。大量研究发现心理压力增加冠心病的发病危险，并且使冠心病患者的死亡危险增加。对有精神压力和情绪障碍的人，社区医生应做长期细致的工作，通过耐心劝导及帮助他们参与社交活动等来改变他们的精神面貌。
2.2 控制血压 在中国冠心病二级预防研究协会组的研究揭示了血压的干预治疗可有效降低冠心病的发生率和死亡率[9]。在临床试验中降压治疗可以使心肌梗死减少20%～25%，心力衰竭减少50%以上。对于血压高于140/90mmHg(或糖尿病、慢性肾脏病血压高于130/80mmHg)的患者，只要能够耐受都应进行药物降压治疗，并按照上述要求做治疗性生活方式修正[5]。我国高血压标化患病率已达18.8%，但高血压知晓率仅为30.2%，治疗率为24.7%，控制率为6.1%[10]。唐新华的研究证实在社区内进行健康教育可迅速提高高血压三率及改善不良生活方式和行为，心血管急性事件明显下降[11]。故在社区范围内增大对高血压的宣传力度和加强血压监测管理对提高患者的服药依从性有很大作用。
2.3 调脂治疗 对于高血压患者血脂控制的目标水平是LDL-C<100mg/dl，对于极高危患者，应将LDL-C降至70mg/dl以下。有研究表明，单纯饮食和运动可降低血胆固醇7%～15%，其下降的幅度与原来的生活方式有关[6]。在社区范围内定期检测空腹血脂水平，在高危人群中联合应用他汀类药物可明显降低冠心病发病率及死亡率。长期以来，由于他汀类药物的安全性问题使其在临床应用中受到了制约，但随着4S研究、CARE和LIPID等循证依据的支持，他汀类药物的临床益处及安全性也得到了肯定。随着越来越多的患者接受他汀类药物治疗，发生不良反应的绝对数量也会上升。故在社区内重视他汀类药物的安全性监测与不良反应的处理 ，有利于促进他汀类药物的规范应用及推动临床降脂实践。
2.4 糖尿病处理 对于糖代谢异常的患者，其目标是将糖化血红蛋白控制在7%以下[5]。建议通过生活方式改变和/或药物治疗使糖化血红蛋白达到或接近正常水平，并定期监测空腹和餐后血糖。
2.5 抗血小板治疗 在世界范围，无论是发达国家，还是发展中国家如中国，根据受益风险比和受益花费比，都应该更广泛的使用阿司匹林以避免更多早期死亡，这包括二级预防、急性心肌梗死和一级预防中的首次心肌梗死。目前最小的有效剂量范围是每天75～150mg[2]。现在阿司匹林使用率低且部分还不规范，或剂量不足，或断续应用。美国调查显示在冠心病二级预防中，仅50%的患者使用阿司匹林，在中国仅有15%左右[12]。这就要求我们在社区认真做好宣传教育工作。
2.6 注射流感疫苗 预防性注射流感疫苗是降低心血管疾病患者并发症与病死率的最佳方式之一，而对这一措施的重视非常不足[13]。故在社区内开展预防接种工作，是提高接种率的有效方法。
3 社区管理
3.1 实施措施 目前我们面对的现实是普通民众对冠心病传统危险因素的认识尚不充分，应通过普及健康教育、定期体检等方式，提高人群的知晓率，及时筛检出患者;但我国目前社会财富尚不充裕，医疗资源相对贫乏，所以应在基层重新评价和重视临床症状、心电图、运动负荷试验等简单、价廉的诊断方法在冠心病诊断中的价值，通过医学继续教育提高社区医生的整体技术水平和综合素质，特别提高社区利用上述方法筛检、诊断冠心病的水平，并提供经济有效的治疗药物，以提高冠心病的诊断率、治疗率和控制率。在社区中将目标人群组织起来，建立一些小群体，有针对性地通过定期讲座、办宣传栏、发放宣传资料以及对行动不便的患者上门进行一对一宣教等形式，把有关防治冠心病的知识和技术教给普通民众和患者，使他们成为防治冠心病的主体，彼此之间互相督促、鼓励、支持并建立信心，最大限度调动他们的主观能动性，与医生密切配合，是有效预防心血管疾病的基础和前提。兼顾医院、医生和患者的多层面综合干预策略是目前最有效的实施方案，建立系统的疾病管理模式，将专科医院、社区卫生服务机构、家庭的健康管理彼此联系，成为一个有机整体，有利于医疗资源的合理分配、医疗成本的控制和医疗服务质量的提高，是现代医学努力的方向。
3.2 体会 科学发展的历史证明，思维方式的转变往往使科学进入一个新的领域。生物-心理-社会医学模式的提出突出了社会因素是怎样通过生理-心理过程引起疾病。Conroy等把实施环境归为社会因素，在他们建立的多因素模型中，习惯、风俗、价值观以及社会道德等都是影响医生行为的主要因素[14]。卫生服务专业机构的特征、所在地区的医疗环境等因素都直接影响临床诊疗指南的推广和实施。在制定防治对策时，必须注意到生物特性和社会心理因素的相互关系，探寻一套综合、有效、可行的干预方案，即科学的冠心病预防实施策略，切实促进临床实践中知识向实践的转化，有助于很好解决社区工作、提高我国医疗服务质量、减轻疾病负担，使医药卫生事业更为合理完善，以取得最佳的社会效益。
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作者单位：041000 山西临汾，临汾市人民医院心内科