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【关键词】 长春市 朝阳区 手足口病
2009年3-9月，在吉林省长春市朝阳区发生手足口病(Hovrid Foot, and mouth Disease,简称HFMD)流行，尤其在长春市朝阳区，疫情非常迅速的蔓延到全区乃至全市，引起大批婴儿发病，我们进行疫情控制，深入现场调查。
该病在国内过去极少，但有过报道，我们对此有充分准备，掌握该病的流行规律，临床特点特别是对其病的病原学和血清学的研究结果，发现引起该病流行的病原是肠道病毒柯萨奇A组16型病毒的复发所致(简称C-A16)这说明C-A16型发病还有待进一步研究调查，调查报告如下。
1 材料与方法
1.1 调查资料 采用现场调查方法，先后在长春市朝阳区南湖社区调查九个托儿所共758名，其中男孩381名，女孩377名，查出现患100例，在朝阳区清和社区，调查一个托儿所三个班66名，男孩37名，女孩29名，查出患儿24例。
1.2 标本采集 在对患儿进行临床检诊过程中部分患儿进行血常规检查，对部分典型急性期病例及时采集大便及咽喉拭子，(有Hand's液榴拭子采集)急性期的恢复期双份的数量血清标本，标本采集后用冰瓶运送实验室置-40℃冰箱保存。
1.3 实验室方法
1.3.1 病毒分离 按肠道病毒分离常规方法[1]，用Hank’s液将大便制成20%悬液，冻化一次后以3000转/min，离心30min，取上清加双抗处理，咽拭子同样以上清加双抗处理后置4℃冰箱作用4h以上，然后接种于Hep-2细胞，每天观察细胞病变，于第7天盲传一代，两代均观察14天，没有发现细胞病变即判为阴性。同时采用乳鼠接种方法分离病毒，每份标本接种一窝，每只乳鼠脑腔接种0.01ml，腹腔接种0.03ml，观察14天，于第7天每窝取两只乳鼠的骨骼、肌肉、脑制成20%的悬液，取上清盲传二代。均观察14天，每窝乳鼠都没有发病者即判为阴性。有发病者，主要症状为后肢麻痹瘫痪，即收存于一40℃冰箱保存，待做病毒型别鉴定。
1.3.2 病毒鉴定 将分离阳性的毒株继续在乳鼠传2～3代以增强毒力，同时将毒株接种到MEK细胞(猴胎肾传细胞)上，反复传5～6代，病毒适应于细甩上繁殖后，使细胞产生病变，鉴定方法采用乳鼠中和试验及细胞(MEK)中和试验方法[13]进行。应用的标准血清型别，包括C-A4，C-A9，C-A10，C-A16，对照标准毒株C-A16均为医科院医学生物研究所肠道病毒研究室供给。
1.3.3 血清学试验 用微量法进行中和试验[13]，将病人的双份血清从1：4稀释至1：1024，然后与等量的含有100TCD50/0.025mlC-H16病毒液混合后，置37℃中和1h，然后每加MEK细胞0.05ml，每个稀释度接种4孔，同时设阳性血清，阴性血清，病毒及正常细胞等对照管，于第5天判定结果。
2 结果
2.1 流行病学特点
2.1.1 患病率 调查有现患的10个托儿所计824人，检出患者124例，患病率为15.05%。
2.1.2 年龄与发病关系 见表1。表1 124例患儿发病与年龄的关系
2.1.3 季节与发病关系 见表2。表2 124例患儿发病与季节的关系
2.1.4 性别与发病关系 见表3。表3 124例患儿发病与性别的关系
2.1.5 传播途径 经流行病学调查，多数为接触传染，传染源为病人及健康带毒者。
从吉林、长春两市9个托儿所的调查中在1～6岁之间，其中1～3岁发病率最高。男女发病率无明显差异，传播途径主要是接触传染，潜伏期多为3～7天。
2.2 临床特征
2.2.1 临床症状 见表4。表4 124例病人症状统计表
2.2.2 临床体征 见表5。表5 124例病人临床体征统计表
2.2.3 丘疹形状 见表6。疹形大小直径均为2-3mm，周围以红晕。表6 病人疹形统计表
2.3 实验室检查结果
2.3.1 血象检查24例，白细胞计数结果 白细胞<8×109/L 21例，占84%，>10×109/L 3例，占16%，分类以淋巴细胞为主。
2.3.2 病毒分离结果 (1)16份病人急性期咽拭子及10份粪便，用Hep-2传代细胞做病毒分离结果为阴性。(2)乳鼠分离病毒结果，见表7。 表7 病毒分离结果从16例份咽拭子中只分离到一株病毒，而从10份粪便标本中分离到5株病毒，这5份粪便分离阳性者的咽拭子都没有分离到病毒(咽拭子阳性者无便标本)。(3)6株病毒鉴定结果如表8、9。表8 乳鼠中和试验鉴定结果表9 MEK细胞中和试验鉴定结果注：+为细胞病变，-为细胞不产生病变
从病人分离到6株病毒，在MEK细胞上适应3株，其毒力分别为C76.83，C85.67，CH167.33，TCD50/0.1ml。中和试验时各取其100TCD50/0.1ml。
从表8、9中可以看到乳鼠中和试验，只有柯萨奇A16免疫血清能保护所有毒株，使乳鼠不发病，而在细胞中的鉴定结果也都一致。因此可以证明所分离到的6个毒株都是C-A16病毒。
2.3.3 血清学检查结果 在12份病人的急性期和恢复期双份血清中，经中和试验检查结果，有10份恢复期血清对C-A16抗体有4倍及4倍以上增长，占83.33%，有两份血清恢复期抗体低于急性期血清抗体，占16.67%。
3 讨论
3.1 HFMD的流行病学 本病1957年发现于加拿大和新西兰[6]，1960年以后，在世界各地不断发生并很快由欧洲扩展到亚洲[2]，现在已知本病在欧洲、北美洲、大洋洲及部分亚洲国家中广泛流行[9，10]，随着病毒学和血清流行病学调查的不断深入，更明确了对本病的认识，国内对本病的报道极少，1982年以后才见有病例报告[4,5]，我省1984年吉林、长春两市的流行，开始由于缺乏认识，很多病例在临床上不能确诊而造成误诊，结果没有及时采取隔离病人等预防措施，而引起疫情的迅速扩大。
本病主要发生在婴幼儿中，在世界上现在已成为小儿常见的疱疹性疾病之一。文献报道[3]4岁以内的小儿占85%～95%，2岁以内小儿占80%，我们调查的结果，3岁以内小儿占80.64%，与国外情况大致相同。
发病季节国外报道[3]6～8月是高峰季节，但也可因地区不同而变化，我省1984年流行发生在3～5月，而4月是发病高峰。
本病的传染源是病人和健康带毒者，在病人的疱疹液中及咽喉部和粪便里都含有大量病毒，因此，除接触传染是主要传播途径外，经呼吸道感染是可能的。据国外观察，在人群中以每隔2～3年流行一次的规律出现，原因是易感儿的积累，达到一定数量时便为新的流行提供了先决条件。这一规律值得我们在今后的防治工作中密切注意。
3.2 HFMD临床特点 根据我们的调查，病人73.39%有上感症状，95%以上的手、足部有斑丘疹或疱疹，78.23%有口腔疱疹或溃疡，因此多数病例，根据手、足及口腔等固定部位出现特征性疱疹即可进行临床诊断。国外有人根据临床表现将本病分为典型和非典型两种。我们在进行调查过程中，也发现有许多症状很轻微的非典型病人，因此，我们认为如能及时进行病毒学及血清学检查，对及时确诊是很必要的。
3.3 HFMD的病原学与血清学 本病1957年在加拿大流行时，由Robinson首先分离到病原体C-A16以后又报道从临床诊断为HFMD病人中分离到C-A5、7、10，以及ECHO病毒，疱疹病毒等[7，8，11]。说明本病的病原不是单一的病毒，近年又证明肠道病毒71型(简称E-71是世界各地HEMD病人的主要病原体[11]，因此，C-A16和E-71已成为HFMD的主要病原体。对我省1984年HFMD流行的病毒学检查结果，从10名典型病人的粪便中分离到5株C-A16病毒，分离阳性率为50%，说明病人带毒率是很高的。从16份病人咽拭子中只分离到一株病毒，阳性率只有6.25%，说明病毒主要是在肠道繁殖。我们根据以下三方面证明C-A16是1984年引起我省HFMD流行的病原体：第一、从病毒中分离到所有毒株的单一性，说明C-A16是流行期间的优势毒株。第二、血清学的结果83.33%对C-A16抗体有4倍以上增长，就可以说明是由于C-A16感染所致。第三、毒株是在吉林省卫生防疫站实验室分离的，本实验室没有C-A16毒株，而毒株的鉴定工作是在昆明医学生物学研究所实验室进行的，这就排除了由于实验室毒株污染的可能性。
血清学的结果，有部分病人的早期抗体水平高于恢复期，这同国外报道[2]的情况一致，说明有部分病人感染病毒后抗体升高的很快，我们认为很多人成为轻型病例是否与此有关，有待研究。
3.4 HFMD的治疗与预后 本病一般预后都良好，由于是肠道病毒所引起，目前对此病还没有特异疗法，只能对病人加强护理及症状处理为主，我们观察的本组病例都采用病毒灵及青兰素片口服，病程一般在5～7天即痊愈，未发现神经系统或其他并发症，也无后遗症。据报道[3]国外近年发现E-71比C-A16所致的HFMD有更多人发生无菌性脑膜炎，这一情况值得今后临床工作者注意。
3.5 HFMD的预防 本病主要是肠道传染病，但也存在经呼吸道传染的可能性，在预防措施中虽然尚缺乏特异性的预防手段，但如能及时采取隔离病人及消毒被污染的环境，是可以收到良好效果的，如长春市吉林大学托儿所开始在81班发生病例，由于没能及时确诊，结果在42名小儿中发生了23例病人，发病率为54.76%，后来79班又发生一例病人立即隔离，结果全班24名小儿没有再发生病人，发病率只有4.17%。这就说明对本病的预防，采取“三早”措施是很必要的，就是早发现、早隔离、早治疗病人。此外可以用11%伏安净，5‰过氧乙酸消毒被污染的环境(包括病人居室及玩物)，对病人的排泄物可用漂白粉处理，流行期间不要带领婴儿串门或到公共场所。我们体会，只要及时采取措施，就能够减少感染的机会，控制疫情的蔓延。
【参考文献】
1 顾方舟.脊髓灰质炎防治手册,1973：51.
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