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摘 要：［目的］通过对临床Salter手术失败病例的分析，寻找手术失败原因。［方法］通过对本院5例Salter手术失败病例再手术，手术中发现问题，并按照问题的原因进行总结，采取相应的治疗方法。［结果］5例失败病例经再手术后无1例再脱出。［结论］认识手术前髋关节的3D CT重建的作用，以及手术中的仔细操作，是手术成功的关键。
关键词：Salter手术； 髋关节脱位； 再脱位； 3D CT重建
小儿先天性髋关节脱位是常见的下肢畸形，往往因发现过晚而丧失保守治疗的时机，随着儿童保健技术的发展和全民卫生健康意识的增强，2~6岁被初步诊断为小儿先天性髋关节脱位的患儿更多见，而此年龄段采用Salter骨盆截骨手术治疗髋脱位已经成为常用术式，不仅术式方便，而且疗效满意，但是手术后再脱位发生率较高，结合本院资料，对Salter手术后再脱位的原因进行分析。
1 资料与方法
11 临床资料
33例共35髋，男3例，女30例；年龄最小18个月，最大14岁，平均5岁。手术后完全再脱位3例，半脱位2例，发生率达143％。
12 首次治疗方法
所有病例手术前均不作下肢牵引。经髋关节前外侧入路，常规切断髂腰肌腱腱性部分、清除髋臼内纤维脂肪组织，切除肥大圆韧带，切断臼横韧带，分离关节囊达真臼上缘，部分病例要根据手术前测得的前倾角、颈干角的大小以及脱位的高度，决定是否行股骨截骨。于粗隆下短缩、旋转、内翻截骨，然后以4孔钢板或者角钢板固定，由坐骨大孔向髂前上棘下缘横断骨盆，远端向前、向下、向外旋转，股骨头复入真臼，截骨间隙内填入同种异体骨三角作支撑，并以同种异体骨钉作固定〔1〕，紧缩关节囊缝合，屈髋内旋，活动股骨头不再脱出，冲洗切口，分层关闭，髋关节外展、屈曲、内旋，过膝关节石膏外固定，手术后6~8周拆去石膏，下肢牵引1周后主动功能锻炼，3个月后扶拐下地活动，6个月后正常行走。
13 再次手术
所有再脱位病例均采用Pemberton手术治疗。
2 结 果
所有再脱位病例再手术后完全复位，随访1~2 a未再脱位。
3 讨 论
先天性髋关节脱位的病理改变比较复杂，且随着年龄的增大日趋严重，因此手术前全面的分析和了解髋关节的病理变化，再结合小儿的年龄，正确处理这些病理改变才能达到脱位髋关节的同心圆复位及良好的包容，维持手术后的关节稳定。
31 CT三维重建的地位
先天性髋脱位是儿童常见的髋关节畸形，由于检查手段的限制，以往术前仅以X线片及2D CT作为临床影像诊断依据，所得到的信息仅能显示较大的缺损及头臼包容情况，测量值也十分有限，难以评价各个部位的畸形程度，3D CT重建发现发育性髋脱位患儿的髋臼形态不规则，髋臼的深度变浅，表面积减少。半脱位髋臼发育不良的骨缺损以髋臼顶部为主，全脱位髋臼发育不良髋臼前外缘、髋臼顶和后外缘软骨出现生长障碍（图6、7），Kim等〔2〕报道，髋臼后缺损多见于神经肌肉疾患引起的髋发育不良。因此，采用Salter手术矫正髋臼发育不良时，应根据每个患儿髋臼的病理变化，选择理想的截骨术式，以改进髋臼的包容，使头臼匹配，刺激髋臼软骨发育；同时，还可以直观、准确、方便的测量股骨前倾角，在股骨截骨的时候，既可以避免矫枉过正，又可以减少旋转角度不够的缺憾，从而减少手术后并发症的发生。作者的早期病历未能行3D CT重建，结果失败病历数明显多于后期行3D CT重建的病例。
32 股骨前倾角的影响作用
大部分学者认为，前倾角过大是再脱位的基本诱因，手术中未能完全矫正过大的前倾角，或者期望通过小儿在生长发育过程中自行矫正都是很危险的，如果手术中发现股骨头必须极度内旋才能保持在髋臼内，就有手术后再脱位的可能，作者曾遇1例患儿，手术过程中发现复位后股骨头容易再脱出，但是因为手术前合并有股骨头无菌性坏死，且小儿只有22个月年龄，未做粗隆下旋转截骨，结果在拆去石膏后1个月，股骨头即脱出，再次手术时，行股骨粗隆下短缩旋转截骨，随防1 a多未再脱出。许瑞江等〔3〕治疗18例手术后再脱位的先天性髋关节，前倾角大于60°未行矫正有6例，孙道植等〔4〕对先天性髋关节脱位26例的治疗进行分析，9例均在再手术时发现是因为前倾角过大。从作者的失败经验和文献资料复习来看，对于前倾角过大的患儿一定要给予矫正，这样对于预防髋关节再脱位以及早期功能锻炼都是有好处的。
33 脱位高度对手术后复位的影响
短缩股骨从根本上能解除由于软组织挛缩加在股骨头和髋臼之间的高张力，使复位稳定，从而减少再脱位和股骨头坏死，而小粗隆下短缩截骨对于复位后头臼之间的压力的解除通过单独骨牵引是很难达到的，因此，股骨短缩截骨和术前牵引不能相互替代，对于脱位较高的患儿，必要的牵引是重要的，即使是术前能将股骨头牵引到髋臼水平，但术中的股骨短缩截骨仍然是必要的，在短缩的同时，又可以矫正前倾角和颈干角，更可能达到头臼间的同心圆复位，使髋关节获得更好的二次发育。如图4在再手术时进行的股骨短缩旋转截骨，复诊1 a未再脱出。
34 髋臼缘的修复作用
髋臼指数是衡量髋臼缘的主要指标，一般认为，正常新生儿的髋臼指数是30°~40°，随着年龄的增长，髋臼指数逐渐减小，当髋臼指数大于45°时，是不适合作Salter手术的，在临床中，往往由于手术年龄小于2周岁，髋臼指数未能完全达正常，而手术中存在侥幸心理，轻易采取Salter手术，结果早期再脱位。另外，作者为了避免再次手术取内固定，使用同种异体骨钉固定截骨两断端，骨钉过早吸收或折断，造成截骨远端回缩，再脱位。其次，手术中在植骨的过程中，没有能注意到髋臼后外缘的覆盖，导致手术后股骨头从后外侧脱出。Pemberton手术能有效的加深髋臼，增加对股骨头的包容和髋臼上缘有完整的软骨覆盖，Sharp角明显缩小〔5〕。因此Pemberton手术无论是Salter手术后再脱位病例还是一般由于髋臼指数过大而不适合Salter手术的的病例，均是一种理想的手术方式。
35 髋臼残留间置物的作用
间置物是指髋脱位时髋关节内增生的结缔组织、脂肪、增生变硬的圆韧带、臼横韧带以及不同程度内翻的盂唇。如果手术中未能很好的解决这些问题，可能就会造成手术后的再脱位发生。作者有1例大龄儿童（图1~4），因为长期的脱位，真臼未发育，手术中尽管清理间置物，但是手术后X线仍然发现CE角减小，髋关节间隙增大，于是在手术中使股骨头同心圆复位后，用1枚克氏针使股骨头固定于骨盆壁上，3个月后拔去固定针，5个月后再完全脱出，再手术时，发现盂唇内翻，阻挡股骨头复位，除切除内翻盂唇外，加深髋臼造成髋关节软骨部分缺失，术后尽管早期进行CPM机锻炼，仍然残留髋关节功能不全，但是未再脱位。
参考文献：
〔1〕 郭兰青，吕洪海，邵峰，等.同种异体骨钉在儿童肘内翻畸形矫正术中的应用［J］.实用儿科临床杂志，2004，19（3）：230231.
〔2〕 Kim HT.Wenger DR.The morphology of residual acetabular deficiency in childhood hip dysplasia:threedimensional computed tomographic analysis［J］.J Pediatr Orthop,1997,17:637647.
〔3〕 许瑞江，马承宣，赫荣国，等.先天性髋关节脱位术后再脱位原因分析［J］.临床小儿外科杂志，2002，1（2）：8183.
〔4〕 孙道植，万世勇，王世富，等.先天性髋关节脱位术后再脱位26例治疗分析［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（8）：533534.
〔5〕 陈长青，申俊生，王献章，等.手术治疗青少年先天性髋关节脱位［J］.中国矫形外科杂志，2001，8（1）：97.
（1江苏南通瑞慈医院儿童医院小儿骨科，226010；2新乡医学院第三附属医院外科，河南新乡 453003）