人工全髋关节置换术治疗56例强直性脊柱炎的临床研究

　　摘  要：［目的］探讨人工全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎的疗效。［方法］对56例（98髋）强直性脊柱炎患者行人工全髋关节置换术，其中42例（76髋）进行了平均56（25～105）a的随访。［结果］至末次随访时，Harris评分由术前的平均268（4～51）分提高到了术后的平均852（55～94）分，优良率为895％。1例感染行Ⅱ期翻修；2例在扩髓时出现股骨颈或股骨距裂缝骨折，但未到达小粗隆以下，未予特殊处置；1例出现足下垂，术后3个月后恢复，1例深静脉血栓，余病例无假体松动、断裂以及脱位发生。异位骨化发生率92％（7髋），但对功能无明显影响。［结论］人工全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎可以明显缓解髋关节疼痛，恢复关节功能，与其它病因的全髋关节置换术相比，并无较高的危险因素。

　　关键词：关节成形术；  强直性脊柱炎；  髋关节

     Clinical study of total hip arthroplasty in treating 56 cases with ankylosing spondylitis∥CUI Xu,ZHANG Boxun，LI Jingdong,et alDepartment of Orthopaedics,General Hospital of Chinese Peoples Liberation Army,Beijing 100853

    Abstract：［Objective］To probe the efficacy of total hip arthroplasty（THA）in the treatment of patients with ankylosing spondilitis（AS）［Method］Ninetyeight THA were performed in 56 patients who had AS,and 42 patients（76 hips）were analyzed retrospectively with an average followup period of 56 years（ranged,25 to 55 years）The clinical results were evaluated by the Harris hip scoring system and radiographic analysis［Result］For the latest followup,the average Harris hip score improved from 268 points（ranged,4 to 51 points）preoperatively to 852 points（ranged,55 to 94 points）at the final postoperatively evaluation895% of the patients had an excellent or good results evaluated by Harris hip scoring system postoperativelyOne patient was revised for infection,fissured fracture of neck of femur or calcar femorale above the lesser trochanter happended in two patients,one patient had footdrop and recovered 3 months later,1 patient had deep vein thrombosisThere was no sign of loosening,dislocation or fracture of the prosthesisAccording to the system of Brooker,the incidence of heterotopic ossification was 92 %（7 hips）［Conclusion］THA can greatly relieve the pain of the patients who have AS and reconstruct the function of hip jointCompared with THA operated for other cause of disease,THA in AS leads to no high risk

    Key words：Arthroplasty；  Ankylosing spondylitis；  Hip

    强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是致残率很高的慢性全身性炎性疾病，以骶髂关节、脊柱受累为特征，髋关节受累的发病率约为42％，而且双侧受累多见〔1〕，晚期出现髋关节畸形和功能障碍，严重影响日常生活。人工全髋关节置换术（toral hip arthroplasty，THA）是目前治疗AS的首选方法，但通常认为与其它病因的全髋关节置换术相比，存在较高的危险因素。本院自1995年3月～2003年5月采用THA治疗AS患者56例（98髋），其中对42例（76髋）进行平均56（25～105）a的随访。

    1  资料和方法

    11  一般资料

    本组42例（76髋）均确诊为AS（按1984年修订的诊断标准〔2〕）。男性31例（57髋），女性11例（19髋）。AS病程3～32 a，平均159 a。行THA时平均年龄365岁（19～58岁）。6例行单侧THA；36例行双侧THA，其中双髋同时置换31例；分次置换5例，间隔时间分别为半年～1 a。随访时间平均56（25～105）a。术前类风湿因子阳性4例；HLAB27阳性38例；血沉（ESR）、C2反应蛋白（CRP）在正常值范围：髋关节活动功能均受限，其中10例双侧髋关节呈骨性强直，活动度为0°。11例不能行走，21例需要扶双拐，9例需扶单拐；髋关节总活动度平均为356°；19例伴有膝痛和膝关节功能障碍；12例伴轻到中度的驼背畸形；Harris评分平均268分（4～51分）。10例X线片表现为骶髂关节、脊柱和髋关节完全强直骨性融合。骶髂关节炎Ⅱ级8髋，Ⅲ级51髋，Ⅳ级17髋。

    12  治疗方法

    121  麻醉选择

    8例采用持续硬膜外麻醉，26例行经口气管内插管全麻，8例因颈段强直采用纤维喉镜插管或金属丝引导气管内插管全麻。

    122  手术方法

    8髋采用髋关节前外侧入路、68髋采用髋关节后外侧切口，其中1例行双髋、双膝4关节同时置换。对于有髋关节屈曲畸形者，采用髋关节前外侧入路对关节周围挛缩的软组织进行充分的松解，首先切断股内收肌，之后松解缝匠肌、股四头肌，必要时切断髂腰肌。对于无髋关节屈曲畸形者、采用后外侧入路。对于髋关节纤维性或骨性融合者，采用大转子截骨术以便显露髋关节腔，在股骨小转子上10 cm处行股骨颈截骨后，将股骨头切碎后取出，如股骨头无法取出则用小号髋臼锉研磨股骨头至真臼，之后用大号髋臼锉扩大髋臼。对于髋臼内陷者，内陷＜5 mm采用骨水泥添塞，内陷＞5 mm者，采用自体股骨头植骨，骨水泥固定髋臼。55岁以下采用非骨水泥型假体，55岁以上采用骨水泥型假体（图1、2）。术后48~72 h拔除引流管。       图1男，32岁，强直性脊柱炎14 a，术前X线片示为骶髂关节、脊柱和髋关节完全强直骨性融合  图2双侧同时置换术后4 a，X线片示假体位置良好，无松动、移位    术后预防性应用抗生素5～7 d；防止下肢深静脉血栓采用循环动力性气垫床，并用下肢弹力绷带包扎。应用非甾体类抗炎镇痛药镇痛；双大腿之间放置三角垫，保持外展30°～40°中立位；术后第2 d开始行股四头肌等长收缩训练，鼓励主动的髋关节功能练习，主动练习困难者采用CPM机进行被动关节屈伸功能训练；术后第3d可以扶双拐下地行走，3个月内不负重。

    2  结  果

    21  疗效评价标准

    采用Harris评分系统进行临床效果评价，总分100分，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，＜70分为差。股骨侧假体正位片上采用Gruen7区分法进行评定，侧位片上采用Johnston的近端7区分法进行评定。髋臼假体正位片上采用Deele and Charnley分区法进行影像学评定。

    22  临床效果

    221  术前的Harris评分

    平均268分（4～51分），术后平均为852分（55～94分），优良率为895％，其中，优31髋，良37髋，可6髋，差2髋。术前37例（67髋）髋关节疼痛者，术后33例（61髋）完全无痛，4例（6髋）活动后轻度疼痛，偶服镇痛药；髋痛完全缓解率925％。髋关节的总活动度由术前的平均356°（0°～115°），提高到术后的平均2056°（55°～219°）。1例需扶单拐，3例长距离行走时使用手杖。

    222  影像学评价

    X线片未见股骨距处有吸收，股骨假体近端与股骨近端紧密压配，远端滑动固定，2髋远端直径略小于股骨髓腔，但周围未见硬化带。股骨侧位X线片3髋在1区局限性透亮区，1髋在7区局限性透亮区，但无硬化带，患者亦无疼痛表现，按照Engh和Bobyn方法判断为骨长入性稳定。3髋臼杯在2区有＜2 mm的透亮区。

    223  手术并发症

    7髋（92％）发生异位骨化，根据Brooker分级，Ⅰ级3髋，Ⅱ级4髋，但对功能无明显影响。1例感染，Ⅰ期行假体取出占位器植入，抗生素关节腔冲洗，1 a后行Ⅱ期置换，随访至今无感染，Harris评分为差。1例出现足下垂，术后3个月恢复。2例在扩髓时出现股骨颈或股骨距裂缝骨折，但未到达小粗隆以下，未予特殊处置。1例下肢深静脉血栓。余病例无假体松动、移位、折断以及脱位发生。

    3  讨  论

    THA已广泛用于髋关节骨性关节炎、股骨头缺血性坏死、类风湿性关节炎及AS等疾病的治疗，但AS患者通常被认为行THA难度较高，术后效果较差，因为此类患者病史长，全身情况差，骨质疏松严重，髋关节周围软组织粘连挛缩重，术后关节功能恢复常不理想。因为上肢不受累，所以患者对下肢要求高。加之患者多为青年，假体容易磨损和松动，所以对假体要求高〔3〕。但作者通过这次回顾性研究发现，AS患者行THA优良率为895％，而作者采用解剖型非骨水泥全髋假体治疗123例（162髋）股骨头缺血性坏死患者术后优良率为953％，相比并无较高的危险〔4〕。Lehtimaki UY等〔5〕使用Chamley低磨擦全髋假体治疗AS病人76例，通过8~28 a随访，假体在位率分别为10 a（80％），15 a（66％），20 a（62％），他认为行THAAS患者并不比其他病人有更高的风险。其他国外学者Sweeney S〔6〕、Joshi AB〔7〕等亦认为THA可以长期改善患者关节的功能。

    31  手术适应证

    AS好发于男性，15~25岁好发，多数患者30岁后停止发展。Joshi AB〔8〕等认为在发病后20 a可行THA，因为此时ESR和CRP均得到控制，术后发生髋关节疼痛和强直机会减少。但此时关节已经强直，手术难度大，术后恢复差。Sweeney S〔6〕等通过对340例行THA治疗的AS病人研究发现，这些病人的发病年龄相对于未手术者要年轻。发病越早，症状越重，越需要尽早的手术治疗。所以当内科治疗不能控制疼痛，并有严重的功能障碍或有严重畸形，影响日常生活能力时，即应采取手术治疗〔2〕。当然病人的全身情况要好，能耐受手术，ESR、CRP尽量控制到正常范围。

    32  手术注意事项

    对于颈椎强直者，全麻气管插管困难。可采用纤维喉镜插管，如果仍不能成功，以往只能气管切开，作者采用经气管穿刺，引入金属丝，引导气管插管，可以避免气管切开。有髋关节屈曲畸形者，采用髋关节前外侧入路对关节周围挛缩的软组织进行充分松解时，因局部粘连，应防止损伤股血管、股神经。对于无髋关节屈曲畸形者，采用后外侧入路，更便于髋臼及股骨假体的安装。对于髋关节纤维性或骨性融合者，采用大转子截骨术以便显露髋关节腔，切除股骨头时应靠近髋臼，以防损伤股骨距。由于AS病人常伴有髋关节过度伸展，常规放置髋臼杯，患者站立后，髋臼杯前倾角加大，术后易产生前脱位〔9〕，术中应结合术前X线片，适当加大髋臼杯前倾角。55岁以下患者，除非患者骨质疏松严重，尽量采用非骨水泥型假体，以便2次翻修，作者的随访也发现骨长入型假体有很好的骨长入。55岁以上可采用骨水泥型假体。对于髋臼内陷者，内陷＜5 mm采用骨水泥添塞，内陷＞5 mm者，采用自体股骨头植骨，骨水泥固定髋臼，以恢复髋关节正常的旋转中心，减少术后假体松动发生。作者主张尽量双髋关节同时置换，因为患者年轻，能够耐受，而且可以减少住院费用及住院时间。伴有膝关节强直时，可以先做髋，后做膝，一次手术完成。作者的1例双髋、双膝同时置换患者，先做重的一侧，后做轻的一侧及先髋后膝的顺序完成。当然多关节手术不仅要求患者的身体条件好，同时要求医生的技术水平和医院的输血条件好。当脊柱有重度后凸畸形时，术后患者由于骨盆过伸，髋关节前脱位的风险很高，所以作者主张先行脊柱截骨矫形术，再行THA。

    33  手术并发症

    本组7髋（92％）发生异位骨化，但无Brooker Ⅲ级、Ⅳ级，对功能无明显影响，与行THA患者13%的异位骨化总体发生率无明显差异〔10〕。Kubiak EN〔11〕、Sochart〔12〕等认为AS病人异位骨化发生率并不比其它行THA的病人高。Brinker MR〔13〕等认为AS病人围手术期针对异位骨化的预防性用药是不必要的。YoshitakaTani〔14〕等认为AS病人异位骨化发生率与术前血沉无关，与术前CRP值相关，THA术后残留的关节囊及关节周围的骨碎片含有Ⅰ型胶原，从而引发炎症反应及CRP升高。本组7髋异位骨化中有3髋术前CRP轻度升高。1例感染，1例坐骨神经一过性损伤，1例下肢深静脉血栓，发生率与其它原因行THA的病人相比，并无升高。

    总之，通过本组病人的随访，作者认为人工全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎，与其它病因的全髋关节置换术相比，并无较高的危险因素。但是国内对全髋关节置换术治疗AS的研究相对较少，作者的病例随访时间也不长，尚需要更长时间的随访来观察治疗效果。

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