关节镜下射频汽化术治疗臀肌挛缩症早期下床的可行性研究

　　摘  要：［目的］探讨关节镜下射频汽化术治疗臀肌挛缩症术后早期下床的可行性。［方法］对2002年7月～2005年10月行关节镜下射频汽化术治疗臀肌挛缩症患者下床时间、下床后不良反应发生、留置尿管时间、术后伤口愈合情况、功能恢复、出院时间等因素进行研究。［结果］下床时间为术后6～8 h，平均为7 h；2例患者下床后出现头晕、恶心症状，经对症处理后好转；留置尿管时间平均为65 h，尿管拔出后均能自行排尿；67例患者伤口一期愈合，1例伤口延迟愈合，无感染；功能评价：出院时平均分为9分，1个月平均得分为10分。住院时间2～6 d，平均为258 d。［结论］关节镜下射频汽化术治疗臀肌挛缩症术后下床早，可减少病人痛苦，有利于早期功能康复，提高治愈率，缩短住院时间，安全可行。

    关键词：关节镜；  臀肌挛缩;  早期下床

      Effect of early offbed to arthroscopically assisted radiofrequency release of gluteal muscle contracture∥QU Bo,ZHANG Mingxue,LIU Yujie,et alDepartment of Orthopaedics ,General Hospital of PLA,Beijing 100853

    Abstract：［Objective］To evaluate the feasibility of early offbed exercises after arthroscopically assisted radiofrequency release of gluteal muscle contracture［Method］Patients of gluteal muscle contracture underwent arthroscopically assisted radiofrequency release of gluteal muscle contracture Postoperative offbed time,side effects,duration of urinary catheter drainage,wound healing,early recovery of function,and inhospital time were studied［Result］Offbed time averaged 7 hours (6~8 hours)Two cases complained of being faint and nauseaAfter allopathic treatment, no serious complications appearedAveraged duration of urinary catheter drainage was 75 hoursPrimary healing of wounds were found in 67 patients, while 1 case got delayed wound healingNone of them had any infectionsFunctional scores averaged 9 at the time of discharging and 10 after 1 monthPostoperative inhospital time averaged 258 days (2~6 days)［Conclusion］Arthroscopically assisted radiofrequency release of gluteal muscle contracture results in early postoperative offbed time and reduction of suffering,which is propitious to functional recovery,rate of healing,and shorter inhospital time

    Key words：Arthroscopy；  Gluteal muscle contracture；  Early offbed time

    关节镜下射频汽化术治疗臀肌挛缩症，是近几年来开展的新的手术方法，彻底的手术松解是解决挛缩问题恢复关节功能的前提，而术后功能锻炼是手术效果得以实现的保证。但手术后多长时间下床，采取哪种方法锻练更合适，目前说法不一。为寻找一种安全可行的综合训练方法，作者把下床时间由开展此项手术早期24h缩短至术后6～8h，同时对早期下床的可行性进行研究。

    1  临床资料

    11  一般资料

    自2002年7月～2005年10月行关节镜下射频汽化术治疗臀肌挛缩症68例，其中男34例，女34例；最大年龄36岁，最小年龄13岁，平均2156岁，68例患者均为双侧注射性臀肌挛缩，屈髋下蹲活动受限，髋关节外展、外旋、屈曲双膝分开呈蛙式位，坐位及下蹲双膝不能并拢呈外展位。67例行走步态和形体异常改变，呈外八字步态，髋关节弹响并触及弹动感。62例盘腿受限，交腿时臀部翘起。

    12  手术方法

    均采取硬膜外或全麻，麻醉后行留置尿管，两侧分次消毒。均接受阔筋膜肌腱膜切断，臀肌肌膜部分切开及肌肉的挛束带松解。于大粗隆上15 cm水平在臀大肌挛缩带前后缘及大粗隆下3 cm各取1点，用尖刀刺破约05 cm。松解程度要求在手术台上髋关节被动屈曲内收、内旋、外展活动不受限、无弹响、无活动性出血为止〔1〕。

    13  护理方法

    关节镜下射频汽化术治疗臀肌挛缩症，彻底松解挛缩的肌筋膜组织是成功的关键〔2〕，此类手术是体现微创理论的一个重要环节，但术前指导、术后早期下床及康复护理都与其功能恢复紧密关联，并对减少并发症的发生起重要作用〔3〕。

    131  术前护理

    1311  心理护理

    本组患者多为青壮年，突出表现为外八字步态、蛙腿症。因外形缺陷，常出现自卑的心理，因而对手术的希望值非常高，同时患者对康复方法及预期效果缺乏了解，多产生焦虑心理。这些心理因素对术后功能恢复均产生不良影响。护士及时对其进行讲解、交流，介绍关节镜下射频汽化术治疗臀肌挛缩症的优点，术后注意事项和预期效果以及术后功能锻炼的重要性，从而增加病人战胜疾病的信心。

    1312  术前准备

    术前按常规完成各项检查，术前1 d备皮、洗澡、更衣，术日晨禁食水。

    1313  术前宣教

    听录音、看宣传册，看功能训练光盘。护士讲解并示范，使患者了解麻醉后可能出现的不良反应、术后体位摆放；伤口疼痛、发热等不适的处理；功能训练后达到的效果；掌握床上移动身体防止因强迫体位而引起不适和压疮；掌握功能训练方法；做到心中有数，主动配合。

    132  术后护理

    1321  体位护理

    术后平卧，双下肢并拢左右交叉固定，交替轮换进行，屈髋、屈膝，膝下用软枕垫起，使双下肢保持内收屈曲位，以减轻疼痛。

    1322  病情观察

    观察患者血压、脉博、呼吸及双下肢感觉运动，末稍血运恢复情况，切口敷料渗血等情况。麻醉恢复后按要求拔除尿管。

    133　  功能锻炼

    131  卧床时双下肢并拢左右交叉固定交替轮换法  双膝并拢捆扎，伸直位与屈髋60°交替轮换，可用软枕垫于两小腿之间或膝下以防引起不适；麻醉未恢复前每小时变换体位1次，防止发生局部压疮。床上被动髋关节内收运动。每小时10次。

    132  一字步行走训练法  术后6～8 h，由护士陪同并指导训练。

    133  中立位并膝下蹲法  术后24 h除继续完成前2项训练内容外，进行并膝下蹲训练，角度逐渐加大，每2 h训练1组，每组不得少于10次。

    134  端坐位双腿交叉法  坐位翘二郎腿从被动训练过渡到主动完成。以上训练均由护士指导完成，患者出院前均能熟炼掌握功能锻炼方法，坚持训练1个月。一字步行走训练坚持6～12个月。

    14  功能评价标准

    141  并膝下蹲  自如蹲起3分，能蹲，起稍借力2分，能蹲，起需完全借力1分，借力仍不能蹲起0分。屈膝、屈髋90°以上交叉重叠双下肢：自如交叉3分，能交叉需稍借力2分，能交叉需完全借力1分，借力仍不能交叉0分。步态：无意识控制无鸭步态2分，有意识控制时无鸭步态1分，有意识控制仍鸭步态0分。条索物滑动：无滑动无阻力2分，有滑动有阻力1分，无滑动有阻力0分。四项指标分别称为疗效评价1，疗效评价2，疗效评价3，疗效评价4。四项得分总计满分为10分，＜6分为差，6～8分为良，＞8分为优〔4〕。

    2  结  果

    21  本组68例患者术后6～8 h，平均7 h均能完成下床训练；留置导尿时间为4～8 h，平均65 h，拔除尿管后均能自行排尿，无泌尿系感染症状。手术后平均住院258 d。有2例患者在第2次下床时出现头晕、恶心，经对症处理后好转，未产生不良影响。

    22  功能评价

    68例患者术后7 d功能评价，平均为9分，主要是步态习惯纠正不到位，30 d平均为10分，患者自我感觉满意度为100％(表1~3)。

    3  讨  论

    31  下床时间的确定

    有人认为常规手术下床锻练时间为手术后2 d，也有人认为1周为宜，其主要原因是手术创伤大，引起疼痛，导致渗出增多，影响伤口愈合〔5〕。关节镜下射频汽化术进行臀肌挛缩松解与传统的开放手术相比优点在于不广泛剥离肌肉组织，具有创伤小，出血少，不干扰无挛缩带的肌肉纤维，可有效的防止局部血肿形成，术后反应轻，恢复快〔1〕等优点。关节镜下射频汽化术进行臀肌挛缩松解，早期下床进行功能训练可防止松解后的挛缩带再粘连，是取得功能恢复的重要手段。观察发现，该组68例患者，采取床上先腹卧位，移于床边一侧，双下肢落地的同时双上肢支撑同时用力站稳后再行走，这种方法可减轻因下床引起的疼痛，也未产生过早下床活动导致渗血增多，影响伤口愈合等情况发生。本组病例第1个24 h内最多更换敷料2次，同以往手术比较无区别。1例患者伤口延迟愈合，无感染。2例患者下床后出现头晕、恶心症状，均发生于第2次下床时，且于清晨，可能与术后禁食、体力较弱有关，也不除外一过性低血压，2例患者即刻血压均在正常范围，经卧床休息后好转，未发生不良后果。

    32  功能训练方法与时间的确定

    通过观察发现术后6～8 h下床行一字步行走，24 h并膝下蹲、坐位翘二郎腿适合于关节镜下射频汽化术治疗臀肌挛缩松解症的患者。注意正确指导功能训练，不要急于求成，功能训练要因人而宜〔5〕，一对一指导，长计划短安排，及时给予鼓励，注意倾听患者主诉，随时调整训练计划。本组2例大龄患者翘二郎腿困难，训练前先按摩双下肢使其放松，然后由护士协助被动练习，循序渐进，逐渐过渡到主动练习。患者训练时出汗多，护土及时给予温水擦浴，更换衣服，使训练达到满意效果，同时也保证患者舒适。 表1  疗效评价1

　　33  正确指导功能训练

    一字步行走训练法患者挺胸抬头，双上肢向前平伸，护士牵住其双手，患者双下肢交替直线行走。待走稳后，护士在前行走，患者跟其后，我们称“领走”，可训练正确行走姿势，纠正外八字步态。

    借助扶手中立位双膝并拢下蹲，下蹲时足跟着地，腰背部挺直。下蹲训练容易因张力大而引起疼痛，特别在第一次下蹲时，护土要给予搀扶和鼓励，防止因过分肌肉牵拉引起疼痛而造成恐惧，影响日后训练的进行。护士可与患者面对面下蹲，双手牵着患者双手，这样患者可在模仿的同时使训练更准确，根据患者的耐受性增减训练次数和时间。

    端坐位并膝双腿交叉法训练时，屈膝、屈髋90°以上交叉重叠双下肢，可用宽布带牵拉固定维持双腿交叉位，时间和次数因患者耐受情况增减，直到能自如交叉为止。鼓励家属共同协助。

    34  出院指导

    由于手术创伤小，早期下床使功能恢复快，住院时间短，出院后要继续完成训练，根据每个患者的不同情况制定可行的个性化训练方案、复诊时间、注意事项，并打印成文，在出院前要求患者能口诉训练方法，训练时间，明确训练达到的预期结果。

    参考文献：

    〔1〕  刘玉杰，王志刚，等.关节镜监视下射频汽化治疗注射性臀肌挛缩症的初步报告［J］.中华骨科杂志，2003，23(3):9699.

    〔2〕  杨忠汉，余新平，等.臀肌筋膜挛缩症合并双下肢假性不等长［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(9):664665.

    〔3〕  汤晓正.微创带来的思考［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(6):410.

    〔4〕  叶斌，孙宏伟，等.臀肌挛缩症的微创治疗［J］.伤残医学杂志，2004，12(4):1012.

    〔5〕  张明学，黄英，等.关节镜下软组织松解治疗臀肌挛缩症的康复与护理［J］.现代护理,2004，10(7):610611.

      （解放军总医院骨科三病区，北京  100853）