149例经皮椎间盘激光减压术的临床分析

　　摘  要：［目的］研究经皮椎间盘激光减压术（PLDD）的临床应用、穿刺方法、适应症等。［方法］对151例椎间盘突出症患者分别在C型臂X线机和CT下行PLDD。［结果］X线和CT下穿刺成功率L3、4、L4、5和颈、胸椎间盘等均为100%，L5S1X线和CT分别为722%和939%；149例穿刺成功者X线和CT下疗效优良率分别为869%和943%。［结论］PLDD具有微创、安全、有效等优点，特别在CT下操作是治疗椎间盘突出症的首选方法。

    关键词：椎间盘突出症；  激光；  减压术

    2003年7月~2005年7月笔者分别在C型臂X线机和螺旋CT下对151例椎间盘突出症患者采用经皮椎间盘激光减压术（percutaneous laser disc decompression,PLDD），穿刺成功开展149例，现将临床研究的结果报告如下。

    1  方  法

    11  设  备

    美众公司Nd:YAG激光仪，激光波长1 064 nm，光导纤维400 μm，18 G穿刺针。飞利浦C型臂数字X线机；东芝Astein四排螺旋CT。所有穿刺均在局麻下进行。

    12  CT引导下穿刺途径

    121  腰椎后外一侧入路

    (1)确定进针点。患者俯卧位，在病变侧压痛点处表皮粘放行距1 cm的金属定位网（自行用直径003 cm，长15 cm金属丝10余条粘敷于胶布上做成）；平行病变椎间隙扫描，建断面和侧位像(图1、2)，在其上设计最佳穿刺途径，测量出左右、上下倾斜度数α、β；在皮肤上沿最佳定位金属丝划AB线，沿CT扫描体表定位线划CD线，交点为O，划OE，于AB交角为左右倾斜度数，OF与CD交角为上下倾斜度数（图3），点O即为进针点。（2）确定穿刺方向。穿刺针尖放于进针点处，先沿AB目测，调整穿刺针左右方向，使其与OE重合，再沿CD目测将穿刺针调整到与OF重合，按其方向进针。为预防可能的偏差和保证穿刺到理想部位，其全过程应扫描2~3次。适应于一侧肢体有神经症状，影像显示旁侧型突出者。

    122  腰椎后外双侧入路

    同上法分别从两侧穿刺（图4、5）。适应于双下肢有神经症状的腰椎管狭窄症或中央型较大突出者。

    123  腰椎前外侧入路

    患者仰卧位，CT扫描病变椎间隙，设计能避开肠管、血管的穿刺途径，自髂脊前缘经髂腰肌进入(图6~8)。适用于L5S1突出、影像显示从后路难以穿刺或X线下穿刺不成功者。

    124  颈椎前外侧入路

    仰卧位，颈背部垫软枕；扫描病变椎间隙，在表皮划出扫描体表定位线，于胸锁乳突肌前缘颈动脉鞘与颈内脏鞘间隙用食中指上下左右分离，至两指达椎体前缘，在指间按设计的角度穿刺（图9、10）。

    13  X线透视下穿刺

    透视下在皮肤上放一与预穿椎间隙平行的克氏针，沿其画标记线。

    131  腰椎后外侧入路

    患者俯卧或侧卧，于后正中线旁开8~12 cm标记线上进针，透视下注意调整角度进入椎间盘，正侧位透视确定针尖至椎间盘中央。

    132  颈椎前外侧入路

    同CT下穿刺。

    14  烧灼方法及剂量

    穿刺成功后拔出针芯，插入激光纤维，使其前端裸露出针尖03~05 cm；调整激光输出功率，颈胸椎用10~12 W,腰椎12~15 W激光烧灼，开始采取间断烧灼，间隔时间逐渐缩短，若患者无不良反应可改用持续烧灼。患者局部有胀痛时拔出激光纤维擦去其上的水分并用50 ml针管抽吸穿刺针，反复3~5次，至激光纤维有焦糊味和粘附有碳化物为止；回抽穿刺针变换烧灼部位，一般一侧2~3个点。本组激光量腰椎1 500~4 000 J，平均2 200 J，颈、胸椎800~1 600 J，平均1 100 J。

    15  其它处理

    拔针前椎间盘内和盘外周注射得宝松+利多卡因混合液5 ml。拔出穿刺针，针眼创可贴覆盖，按压10~30 min。3 d内患者尽量卧床休息或床头牵引，应用适量消炎、脱水药物。组共穿刺151例，男90例，女61例;年龄17~93岁，平均56岁；腰椎100例，颈椎49例，胸椎2例；共穿刺椎间隙214个，1个椎间隙者95例，同时2个椎间隙者50例，3个椎间隙者5例，4个椎间隙者1例。

    2 结  果

    X线下穿刺66例，93个椎间隙，L3、4、L4、5、颈椎共75个间盘穿刺成功率100%；L5S1共18例，13例成功，5例改CT下操作，成功率722%。CT下穿刺90例，121个椎间隙，L3、4、L4、5、胸椎和颈椎88个间盘穿刺成功率100%；L5S133例，31例成功，成功率939%，2例穿刺失败：伴L5椎体滑脱和腰椎前外侧入路出现髂腰肌血肿各1例，改手术治愈。

    149例成功实施PLLD者经6~24个月，平均11个月随访，根据改良的Macnab标准判定疗效，优：疼痛消失，无功能受限，恢复正常工作和活动，X线组23例，CT组38例；良：偶有疼痛，能做轻工作，X线组30例，CT组45例；可：有些改善，仍有疼痛，不能工作，X线组6例，CT组3例；差：有神经受压表现，需进一步手术，X线组2例，CT组2例。总优良率X线组869%，CT组943%。

    并发症：颈椎穿刺处血肿1例，经抽出加压治愈；穿刺到食道1例，术后吞咽痛，1 d后恢复；髂腰肌血肿1例；无神经损伤、椎间隙感染、穿破肠管等。

    3  讨  论

    31  CT与X线在穿刺过程中比较

    X线下能动态显示自穿刺点至椎间隙的穿刺过程，可随时调整穿刺针方向，较CT下省时，但术者需穿防护衣，对操作有一定影响。CT更能清晰预定进针点、进针途径、穿刺针方向和减少损伤；穿刺针尖进入椎间盘内的位置显示明显占优，可清晰显示与突出部位的关系，较正侧位X线透视下大体预计针尖部位更科学；操作者无须受X线的伤害。目前国内PLDD手术大多在C型臂X线下操作，对于L3、4、L4、5和颈椎的穿刺成功率是肯定的，但对于L5S1椎间隙，由于受角度和骨质的影响往往不成功，CT扫描图像能显示椎间隙与骨质的关系，判定是否能穿刺成功和设定穿刺途径，而对后路无途径者CT下尚可采取前外侧入路穿刺。本组研究证明CT下穿刺成功率和疗效高于X线下，因此有条件者应在CT下操作。

    32  成功的穿刺是完成手术的前提

    成功的穿刺并不仅仅是将穿刺针穿入椎间隙，更重要的是要穿入到理想的烧灼部位，理论上讲烧灼部位应是椎间盘的突出部分，但是鉴于激光的损伤性，又不得不避而远之以求安全，而相距太远又往往达不到理想的疗效。作者的体会是烧灼中心距突出后缘05 cm为理想的重点烧灼部位。

    33  正确选择适应症和掌握激光量是疗效的关键

    PLDD作为一种治疗椎间盘突出的有效方法是肯定的，但不能包治所有类型的突出。作者有以下体会：椎间盘的压力变化对症状轻重有敏感影响者，如较大的膨出导致的反复发作的单纯颈、腰痛或伴有轻度的神经压迫症状的旁侧型突出，牵引或平卧症状明显减轻者，疗效显著；椎间孔型突出神经根症状虽严重，但疗效是立竿见影的；年老体弱、或因其它系统病变而不适合手术的椎管狭窄症患者，虽有骨性和韧带性因素，只要膨出或突出是明显的，疗效也是满意的；颈胸段脊柱脊髓损伤，相应部位有椎间盘突出，手术指症不良者，有一定的疗效；脱出和骨化者疗效差。对有多个椎间盘突出者，应明确引起症状的关键突出部位，主次分明。

    关于激光量的掌握有相应的报道，一般腰椎为1 200~1 700 J，颈椎为400~600 J〔1~3〕。作者认为激光量应因人因部位而灵活掌握，从开放性手术的角度考虑，椎间盘切除越多复发的可能性越小，PLDD也应如此，烧灼越彻底、范围越大疗效也应越好，本组充分证明了这一点。为此我们不以激光量为金指标，而以程度为标准，最低限度烧灼到激光纤维前部有焦糊味、有碳化物粘敷，整个过程以患者感觉为金标准，因烧灼局部热量聚集，患者会出现胀痛甚至向肢体放射，有预兆时应立即停止激光，一般5~10 s即消失，可反复3次，其间用针管抽吸，既抽出了穿刺针内的有碳化组织的水分，减少其对激光进一步烧灼可能的影响、清洁烧灼区和使热量快速消失，又在一定程度上使椎间盘回缩；为加大烧灼范围，应尽量多更换烧灼点，一般2~3个点即可，对双侧穿刺者可达4~6个点。

    34  减少并发症的措施

    开展PLDD前一定要做试验，了解其激光性能，特别是烧灼范围，以利设计穿刺深度、烧灼点；穿刺过程中预计穿刺针进入神经根附近时，应缓慢试进，一旦刺及，患者会有剧烈放射痛，应改变方向试进；在颈椎穿刺进入椎间盘前，嘱患者做吞咽动作，若穿刺针随其活动，说明穿到了食道，应退针重穿；插入激光纤维之前要在体外对纱布试放激光，确保其正常时再进入；烧灼过程中要反复多次检查激光纤维头端，有异常者及时更换，严防断留间盘内。

    参考文献：

    〔1〕  杜凡，杜宛云，郑叶缤，等.经皮激光椎间盘减压术适应症的病例对照研究［J］.实用放射学杂志，2004，20（8）：730732.

    〔2〕  张平，单永安，陶冶，等.经皮穿刺腰椎间盘激光汽化减压术的临床应用［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（17）：11691171.

    〔3〕  朱海波，王晨光，肖湘生.经皮穿刺激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症［J］.第二军医大学学报，2000，5：497498.

   （武警山东总队医院骨科，济南  250014）