Chiari Ⅰ型畸形手术前后的诱发电位研究

　　摘  要：［目的］研究ChiariⅠ型畸形患者手术前后的诱发电位的变化规律，观察手术前脊髓空洞的程度与诱发电位变化之间的关系。［方法］对2003年10月~2004年9月收治的15例Chiari Ⅰ型畸形患者，采取寰枕减压术、硬膜成形术，手术前第1~3 d和手术后第10~14 d分别检测BAEP、SEP、MEP，然后对这些患者经过6个月的随访，进行脊髓功能JOA评分和MRI复查。［结果］15例ChiariⅠ型畸形患者手术前14例SEP、MEP异常，手术后临床症状均有所缓解，脊髓功能JOA改善率为603％，MRI复查显示脊髓空洞明显缩小，诱发电位SEP检测P40N22、N20N13潜伏期与MEP检测中枢传导时间CMCT值和BAEP检测Ⅰ~Ⅴ峰间期，三者测的值比术前均缩短，差异有显著性。同时发现Chiari畸形患者的SEP与MEP检查测得皮层值术后比术前缩短，差异有显著性，而外周神经传导时间术后与术前比较却没有任何变化。［结论］诱发电位可以作为评价Chiari Ⅰ型畸形手术前后效果的客观而相对准确的检查方法。

    关键词：Chiari Ⅰ型畸形；  手术；  诱发电位

    Evoked potentials research in preandpost operation on Chiari Ⅰ malformation∥ZONG Shaohui，WANG Zhenyu Department of Spinal Diseases,the 1st Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Nanning 530021

    Abstract：［Objective］To study the change rules of evoked potentials in preandpost operation of Chiari Ⅰ malformation patients,and observe the relationship between the syrinxs and evoked potentials［Method］During the period of October 2003 to September 2004,15 patients with Chiari Ⅰ malformation were collected,which underwent suboccipital craniectomy and duraplastyThe patients brainstem auditory evoked potentials and somatosensory evoked potentials and motor evoked potentials were were examined in 1~3 days before operation and 10~14 days after operationAfter six months followup,these patients underwent MRI countercheck and JOA grade［Result］The clinic symptoms were relaxed in 15 cases with Chiari Ⅰ malformationThe recovery rate of JOA score was 603%,and syrinx were reduced in MRI checkThere was shorten of cervicomedullary central conduction time in the examine of BAEP（Ⅰ~Ⅴ）and SEP（P40N22,N20N13）and MEP（CMCT）,which has markedly difference compare to foreoperationAt the same time,we discoveried it was shorten of cortical conduction time in the examine of BAEP and SEP and MEP,however,the peripheral conduction time were not ever change［Conclusion］Through the method of evoked potentials,improvement of Chiari Ⅰ malformation nerve function can be assessed preandpost operation

    Key words：Chiari Ⅰ malformation;  Operation；  Evoked potentials

    在临床实践中，诱发电位常被用来评价脊髓感觉和运动通路的传导功能。本研究通过对15名Chiari Ⅰ型畸形患者行寰枕减压+硬膜成形术，手术前后进行脑干诱发电位（brainstem auditory evoked potential,BAEP）、双上肢、下肢体感诱发电位（somatosensory evokek potential,SEP）和运动诱发电位（motor evokek potential,MEP）检查，并对其进行半年的随访，探讨诱发电位应用于Chiari Ⅰ型畸形手术疗效判定的可行性，以期为Chiari畸形的手术后疗效的判定提供一个客观而相对准确的神经功能评定依据。

　　1  材料与方法

　　11  临床资料

　　111  一般资料

    自2003年10月~2004年9月期间选取本院Chiari Ⅰ型畸形患者15名，男5例，女10例;年龄22~54岁，平均427岁。自发病至就诊时间为3个月～10 a，平均35 a。

　　112  临床症状

    （1）枕颈区压迫症状：枕颈部疼痛或头痛6例、声音嘶哑3例、吞咽困难4例、颈项疼痛及活动受限5例。（2）脊髓压迫及脊髓空洞症状：感觉障碍：刺痛觉及温度觉减退15例，触觉减退5例，位置觉减退8例，振动觉减退6例；运动障碍：肢体无力：13例；肌肉萎缩：10例。（3）脑干压迫症状：走路不稳者14例，眼球震颤2例。（4）括约肌症状：大小便障碍3例。（5）植物神经功能紊乱症状：半侧身体出汗异常，霍纳综合征者3例。

　　113  研究对象的诊断标准

    从MRI正中矢状位观测小脑扁桃体疝入寰椎阶段者13例，枢椎阶段者2例；合并脊髓空洞14例。正中矢状位测量最大前后径，其中最大径在5~7 mm 4例，7~10 mm 8例，＞10 mm者2例；空洞位于颈段者5例，颈及上胸段者10例；小脑扁桃体充满小脑延髓池使之明显减小者9例，消失者6例。合并寰枢椎脱位者除外。

　　114  手术方式

    15例患者均采用寰枕减压+硬膜成形术：自枕外粗隆至C3棘突后正中切口入路，暴露枕骨鳞部及C1~2，枕骨鳞部骨窗直径5 cm，咬除C1后弓，锐性切除增厚的寰枕筋膜，然后“Y”形切开硬膜但不切开蛛网膜，重建枕大池，取自体股外侧适宜大小阔筋膜或人工神经补片，扩大缝合硬膜，并将硬膜悬吊于肌肉呈帐篷状。硬膜外置引流管自枕部皮肤穿出达枕外粗隆上外接负压引流，依层缝合，注意不要使深部肌肉缝合过紧，术后围领固定3个月。

　　115  手术前后神经功能评定标准

    按照日本骨科学会JOA脊髓功能评分系统（17分法），对该组患者做手术前、后神经功能评分。

　　116  诱发电位检查

    术前第1~3 d和术后第10~14 d分别检测BAEP、SEP、MEP。

　　12  研究方法

　　121  测量SEP的方法

    应用丹麦Keypoint肌电／诱发电位检测双下肢胫后神经（SEPt）和双上肢正中神经（SEPm），SEPt操作：针电极置于腘窝N9电位、胸髓（T12棘突）N22电位、皮层（CZFPZ）P40电位。SEPm操作：表面电极置于锁骨上窝（Erbs）N9电位、颈髓（C7棘突）N13电位、头顶C3和C4点N20电位。

　　122  测量MEP的方法

    双下肢MEPt操作；于C2点刺激、同侧或者对侧足伸趾短肌作为记录电极；并于T12棘突作为刺激点，同侧或者对侧足伸趾短肌作为记录电极；于刺激点对侧双下肢远端作为接地点。双上肢MEPm操作：于同侧P3或P4点刺激、同侧或者对侧手小鱼际肌作为记录电极；并于C7棘突作为刺激点，同侧或者对侧手小鱼际肌肌腹表面作为记录电极；于刺激点对侧双上肢远端作为接地点。刺激强度以所记录靶肌有收缩为准。

    123  测量BAEP的方法

    有效电极置于颅顶Cz点，参考电极固定于和声刺激同侧的耳垂（R1或R2），并于同侧上肢远端作为接地点，两耳分别刺激；皮肤电极阻抗低于5 kΩ，左侧耳受刺激时，对侧耳以自噪声掩蔽。

    124  诱发电位异常判断标准

    各电位潜伏期以（x-±3s）为正常值上限，超过为异常；电位未引出为异常；波幅低于（x-±2s）为异常。

    13  统计学处理

    计算各观察因素均数及标准差，采用随机化资料及配对资料均数t检验等统计学处理，并作相应统计图表。

    2  结  果

    21  15名Chiari Ⅰ型畸形患者经寰枕减压+硬膜成形术，经6个月的随访，其手术后临床症状明显改善，头痛、颈部受限、走路不稳、眼球震颤、植物神经功能紊乱等症状好转，JOA改善率达603％（P＜001）（表1）。MRI复查测量脊髓空洞的最大矢状径，发现脊髓空洞明显缩小或消失（图1）表1  Chiari Ⅰ型畸形患者手术前后的JOA评分比较

　　22  Chiari Ⅰ型畸形手术前后的诱发电位变化

　　221  SEP的变化

    15例患者，14例（933%）患者SEP异常，表现为N20及P40电位波幅降低或潜伏期延长，N20-N13、P40-N22峰间期延长，手术后N20及P40电位波幅回升或潜伏期缩短，N20-N13、P40-N22峰间期缩短，差异有显著性，提示手术减压后解除对脑干、脊髓的压迫使患者肢体的感觉神经功能有明显恢复（表2、图2）。表2  Chiari Ⅰ型畸形手术前后的SEP潜伏期的比较

　　222  MEP的变化

    15例患者，13例（867%）至少有一块手小鱼际肌或足伸趾短肌MEP异常，表现为皮层潜伏期延长，CMCT延长，手术后皮层潜伏期缩短，CMCT缩短，差异有显著性，提示手术减压后解除对脑干、脊髓的压迫使患者肢体的运动神经功能有明显恢复（表3、图3）。表3  Chiari Ⅰ型畸形手术前后的MEP潜伏期的比较

　　223  BAEP的变化

    15例患者，14例（933%）患者BAEP异常，表现Ⅰ~Ⅴ峰间期延长，其中有1例患者术前Ⅴ波消失，术后出现。手术后Ⅰ~Ⅴ峰间期缩短，差异有显著性，提示手术减压后解除对脑干、小脑的压迫使患者神经功能有明显恢复（表4、图4）。表4  Chiari Ⅰ型畸形手术前后的BAEP比较

　　23  脊髓空洞与诱发电位之间的关系

    15例患者中14例患者合并脊髓空洞，最大径在5~7 mm之间有4例，7~10 mm之间有8例，＞10 mm者有2例，14例患者SEP、MEP均出现异常，表现为N20及P40电位波幅降低、电位消失或潜伏期延长，N20-N13、P40-N22峰间期及CMCT延长，脊髓空洞＜7 mm时SEPt异常，＞7 mm时SEPm开始出现异常，本组病例中4例SEPt异常，2例SEPm异常，8例SEPt与SEPm均异常，SEPt与SEPm异常率分别为867%和667%。脊髓空洞越大，SEPt越容易出现异常，SEPm开始异常，表现N20、P40电位波幅下降或消失（图5）。

    图2Chiari Ⅰ型畸形手术前后的SEP波形的比较  a术前  b术后  图3Chiari Ⅰ型畸形手术前后的MEP波形的比较  a术前  b术后  图4Chiari Ⅰ型畸形手术前后的BAEP波形的比较  a术前  b术后  图5脊髓空洞矢状径为11 mm,SEP为N20波幅下降，MEP为皮层波幅下降  aMRI  bSEP  cMEP3  讨  论

    Jabbari等〔1〕研究了22个脊髓空洞症病人的正中神经和胫后神经的SEP与脊髓空洞之间的关系，MRI显示脊髓空洞的最大矢状径，17个病人正中和胫后神经SEP异常，其中10个病人有中枢电位异常（P／N13、N20、N22），7个病人中枢传导时间延长（N9N20、P／N13N20、N22P40）。在脊髓空洞横径在75～162 mm时SEP容易出现异常，结果显示4个患有Chiari畸形合并脊髓空洞症的病人中有3个病人的SEP异常。本研究中，15例患者中有14例患者合并脊髓空洞，其中最大径在5～7 mm之间有4例，7～10 mm之间有8例,＞10 mm者2例，14例患者SEP出现异常，异常率为933％，表现为N20及P40电位波幅降低、电位消失或潜伏期延长，N20N13、P40N22峰间期延长，其中4例SEPt异常，2例SEPm异常，8例SEPt与SEPm均异常，SEPt与SEPm异常率分别为867％和667％。脊髓空洞越大，SEPt越容易出现异常，SEPm开始异常，SEPt敏感性明显大于SEPm，其原因可能是下肢体感通路长，受侵犯的几率高，尤其是胸髓可能是易受累的部位之一时，异常率高。对比手术前后的SEP的变化，手术后患者的N20及P40电位波幅回升或潜伏期缩短，N20N13、P40N22峰间期缩短，差异有显著性，提示手术减压后解除对脑干、脊髓的压迫使患者肢体的感觉神经功能有明显恢复。

    徐伟等〔2〕研究表明，经MRI证实的30例Chiari畸形患者接受MEP测试，其中20例进行术后复查，显示Chiari畸形患者MEP的中枢传导时间延长，异常率为967％，肌力减退愈重，MEP异常愈明显，ChiariⅡ型的MEP异常较Ⅰ型更显著，MEP的改变与肌力的改变明显相关。本研究中，15例患者中肢体无力13例，发现手术前13例患者至少有一块手小鱼际肌或足伸趾短肌MEP异常，异常率为867％，表现为皮层潜伏期延长，中枢传导时间延长，手术后中枢传导时间和皮层潜伏期均缩短，差异有显著性，表明颈、延髓运动神经功能的恢复与颈、延髓受压迫解除的情况，术后比术前有明显改善，反映手术有助于脊髓神经功能的恢复。Chiari畸形患者的SEP与MEP测得皮层值术后比术前明显缩短，差异有显著性，而外周神经传导测得值术后与术前比较却没有任何变化，这表明手术对外周神经功能的恢复没有影响，也没有作用。反过来也证实Chiari畸形是由于颈、延髓、脑干受压而非外周神经受压来引起症状。

    Richard CEAnderson〔3、4〕在JNeurosurg中报道，在Chiari畸形患者手术中应用BAEP监测，打开枕骨大孔是BAEP的Ⅰ~Ⅴ潜伏期明显缩短且有显著性差异，在研究中他发现Chiari畸形患者术中BAEP在仰卧位基线时Ⅰ～Ⅴ的IPL是4198+022 s，俯卧位时434+025 s，枕骨大孔打开时403+025 s，这些变化均有统计学意义。这种变化主要是在Ⅰ～Ⅴ波上，与颈延髓减压有关。因此，他认为BAEP监测显示脑干传导时间的变化主要在枕骨大孔减压和环枕纤维带的剪断，认为Chiari畸形患者小脑扁桃体下疝使颈椎椎管狭窄从而使脊髓感觉和运动传导通路受压。同样在本研究中，15例患者中有14例患者BAEP异常，异常率为933％，表现Ⅰ～Ⅴ峰间期延长，其中有1例患者术前Ⅴ波消失，术后出现。手术后，Ⅰ～Ⅴ波峰间潜伏期缩短，差异有显著性。

    本研究显示，对于Chiari畸形患者，脊髓空洞越大，诱发电位越容易出现异常，表现为电位的波幅下降或消失，潜伏期延长。行寰枕减压+硬膜成形手术后，监测BAEP、SEP及MEP均提示患者术后脊髓神经功能获得改善。经过半年的随访，本组患者的手术治疗效果是满意的，术后临床症状、影像学复查、诱发电位复查结果均有不同程度的改善。尽管症状不可能完全恢复到正常，但外科手术治疗可有效地解除小脑扁桃体对延髓的压迫并阻止脊髓空洞进一步扩大。因此BAEP、SEP、MEP的改变比临床症状评定更为敏感，且能反映脊髓感觉、运动功能的受损害程度，可以预测预后，是评定手术效果的客观指标。

　　参考文献：

    〔1〕  Jabbari B,Geyer C,Gunderson C,et al.Somato sensory evoked potentials and magnetic resonance imaging in syringomyelia［J］.ElectroencephalogrClinNeurophysiol,1990,77（4）:277285.

    〔2〕  徐伟，徐启武，李盛昌.运动诱发电位在ArnoidChiari畸形诊治中的应用价值［J］.中国康复理论与实践，2001，7（1）：2325.

    〔3〕  Richard CE,Anderson MD,Ronald G，et al.Improvement in brainstem auditory evoked potentials after suboccipital decompression in patients with Chiari Ⅰ malformations［J］.J Neurosurg,2003,98:459464.

    〔4〕  Richard C,E Anderson,Kathryn C,et al.Chiari Ⅰ Malformation:potential role for intraoperative electrophysiologic monitoring［J］.J Clin Neurophysiol,2003,20（1）:6572.

    （1广西医科大学一附院脊柱骨病外科，南宁  530021；2北京大学第三医院，北京  100083）