Chiari骨盆内移截骨术治疗髋臼发育不良

【关键词】  髋臼发育不良

    髋臼发育不良指髋臼对股骨头的覆盖不全，关节有半脱位或脱位的趋势。Chiari骨盆内移截骨术由Chiari于1955年提出，该手术是将截骨远端内移，以增加股骨头外侧的包容，使身体的负重力线移向内侧，增强了髋外展肌群的力量，改善跛行步态。此术式主要用于治疗大龄儿童及成人髋臼发育不良。本文就其运用于髋臼发育不良治疗方面的进展进行综述。

    1  手术切口的选择

    常用的切口为前外侧的“Bikini”切口，该切口从髂前上棘前下方内侧，为直行的皮切口，向后上方向至髂嵴的中部。Ito H［1］等共采用了3种切口来进行Chiari骨盆截骨，在早期的31例髋关节，使用髂股前侧入路。该入路皮肤切口始于髂嵴中部，向前越过髂前上嵴，然后向远端沿缝匠肌的内侧缘到达大腿中段1／3处。接下来的79例髋关节行后外侧入路，即Gibson切口。该切口从髂后上棘前方6～8 cm处开始，沿着髂嵴向远侧臀大肌前缘，继续向远侧延伸到大转子前缘，进一步沿股骨长轴向远侧长约15～18 cm。后外侧入路不需要将臀中肌从髂骨上剥离，并且不影响髂胫束的功能，术后恢复也较快。最近的25例髋关节行外侧的“Ollier”U型切口。该切口从髂前上棘开始，向远侧到大转子之下，弯向后，横过股骨，继续自近侧向后方，到大转子和髂后上棘连线的中点。他们推荐经转子间入路(后外侧入路和外侧的“Ollier”U型切口)，使用该种切口治疗的104例髋关节效果更好，Trendelenburg步态改善更明显，认为该手术切口能保证截骨在一个更合适的角度。

    2  术中操作要点：

    手术须充分显露髂骨内外板和坐骨切迹。截骨平面是在关节囊附着点与股直肌返折头之间，由髂前下棘至坐骨切迹间进行，从前向后清晰地显露关节囊附着点，有助于确定截骨平面。截骨线应与水平面成10°的“外低内高”状，这样可使截骨远端易于向内推移。完成截骨后固定骨盆，握持患肢使其外展，推大转子向内，远端内移的程度应为髂骨宽度的1／2～2／3，必要时可达髂骨厚度的100%，并用2枚克氏针做内固定。Chiari骨盆内移截骨术是关节囊成型手术，因此术中应避免损伤关节囊，尤其是关节囊的顶部，该部位在截骨内移后成为股骨头与髂骨间的衬垫。如果该部位损伤或破坏将导致股骨头直接与骨性的髂骨接触，会导致早期的创伤性关节炎的发生。术中注意截骨时应放置骨膜剥离器保护坐骨切迹，避免截骨远端向后移，防止刺激、压迫坐骨神经。

    3  手术的效果：

    髋臼发育不良的患者主要表现为髋臼的缺损，导致对股骨头的包容不良，引起股骨头的向外侧移位，远期引起髋臼软骨及股骨头软骨的破坏，导致骨性关节炎的发生。手术的效果主要表现在两方面，一是影像学的改变，二是临床症状的改变。髋臼指数，CE角，Sharp角，髋臼深度比值等指标是反映髋臼的影像学指标。正常成人CE角在20°～25°之间，<20°为髋臼发育不良，3～17岁儿童及青少年<15°为髋臼发育不良。正常成人Sharp角为39°～42°，>45°考虑为髋臼发育不良。股骨头的覆盖比率正常人在85%以上。临床症状的改变主要表现为Harris髋关节评分的提高。

    Fong HC［2］等使用Chiari骨盆截骨治疗14例发育不良的髋关节，手术时平均年龄为17岁，平均随访7.1年，其中2例结果良好(通过Tonnis临床分度评定)。影像学的测量数据有显著的改善，包括CE角，Sharp角，股骨头的覆盖比率，及“c／b”比率。最终髋关节的Severin分级亦有改善。MacnicolMF［3］等对86例行Chiari骨盆截骨的的髋臼发育不良病例进行了平均18年的术后影像学研究。CE角从术前的2.5°±13.9°提高到术后即刻的41.8°±15.0°，最后随访时为38.5°±16.5°。股骨头的覆盖即使在CE角小于0°的严重髋臼发育不良的病例也得到了持久的改善。长期的结果表明髋臼的重新塑形没有改变骨盆截骨带来的内移，股骨头的覆盖得到了维持。Ohashi H［4］认为Chiari骨盆截骨术能保持大约25年的有效影像学改变。

    Rozkydal Z［5］等使用Chiari骨盆截骨治疗130例发育不良的髋关节，分为两组，平均随访时间22.3年(15～30年)，手术时的平均年龄为29岁(15～52岁)。他们评价了Harris髋关节得分，日常生活，手术后改善的程度，询问患者是否愿意再次行同样的手术。同样评价CE角，Sharp角，髋臼指数，CCD角，申通氏线，髋臼发育不良的Crowe分型，股骨头的形态，骨性关节炎的Kellgren-Lawrence分级。CE角从-12°改善为37.2°，Sharp角从4.8°改善到41°，AHI指数从51%提高到96.3%，Harris髋关节得分从术前的平均42分提高到术后的平均67.5分。第1组(80名患者)，良好的效果持续了平均17.6年(3～30年)。37名患者无痛，35名采取保守疗法治疗骨性关节炎，8名正考虑行全髋关节置换术。第2组(50名患者)，良好的效果持续了平均11.1年(0～29年)。所有的在术后平均12.2年接受了全髋关节置换。他们认为Chiarii骨盆截骨内移术能降低疼痛，阻止进一步的半脱位，减缓骨性关节炎的进展。lto H［6］等使用Chiari骨盆截骨治疗有骨性关节炎的髋关节发育不良，31名32例髋关节患者，所有患者拒绝行全髋关节置换治疗。手术时的平均年龄为35.2岁，平均随访时间11.2年，Harris髋关节评分从术前的52分提高到术后随访时的77分。

    对于Chiari骨盆截骨术能否延迟髋臼发育不良进展到骨性关节炎的患者行全髋关节置换术，很多作者均认为能够起到延迟作用。Hashemi-Nejsd A［7］等比较两组发育不良的髋关节患者，第1组共28例先前行了Chiari骨盆截骨内移术治疗，后行全髋关节置换术治疗；第2组共50例髋关节，直接行全髋关节置换术。平均随访5年（25～199个月)。第1组较少需要髋臼扩大，手术时间显著缩短，术中出血更少，并发症少于第2组。但两组在临床和影像学结果上没有显著性差异。认为该手术能延迟全髋关节置换的时间，可能促进髋臼的重建。Ohashi H也认为对于有进展骨性关节炎的髋关节，Chiari骨盆截骨创造了一个适合以后全髋关节的置换，同时能延迟年轻患者行全髋关节置换的时间。

    4  影响手术效果的因素

    髋关节发育不良的诊断标准为：髋臼浅小，CE角<30°，股骨头顶部裸露25%以上，伴或不伴髋臼指数增大。有研究表明，随着CE角的降低，关节软骨接触面积逐渐降低，而关节接触压力和骨应力显著增高。髋臼覆盖程度的降低所导致的生物力学改变在髋关节继发性骨关节炎中起重要作用。影响因素主要分为术前因素和术中因素。术前因素包括手术时的年龄，术前CE角，术前髋臼指数，股骨头的形态，骨性关节炎的程度；术中因素主要是截骨的平面。Yanagimoto S［8］试着找出影响Chiari骨盆截骨术远期疗效的因素，尤其与疾病的分期、股骨头的形态之间的关系。其随访研究了行Chiari骨盆截骨术治疗的69名患者，共74例发育不良的髋关节，术后平均随访时间13年，手术时的平均年龄为32岁(6～64岁)。髋臼发育不良，根据X线片分为早期及进展期，股骨头的形态分为球形或扁平，临床评价根据日本骨科协会的髋关节评分标准进行，结果表明平均髋关节得分从术前的72分提高到了术后随访时的87分。66例髋关节有改善，7例髋关节有加重。所有加重的病例均是在进展期实行的手术，且其中有6例股骨头的形态是球形的。研究指出：早期髋臼发育不良是行Chiari骨盆截骨术治疗的良好指征。即使是进展期的髋臼发育不良，扁平的股骨头预示着好的手术效果，但球形的股骨头可能会早期发展为骨性关节炎。Rozkydal Z［5］等认为影响手术的有利因素为：年龄小于30岁，没有骨性关节炎或为1级骨性关节炎，正常的申通氏线，股骨头为球形和卵圆形，截骨水平正确，股骨头完全包容；不利因素为手术时年龄大于35岁，2或3级骨性关节炎，股骨头的严重变形，Crowe Ⅲ型髋臼不良并申通氏线断裂超过2 cm，股骨头形态不规则，CE小于15°，过大的CCD角(接近180°)和不正确的手术技术。Ito H［9］等认为临床结果与以下几方面的因素有关：术前CE角，术前髋臼指数，合适的截骨平面，股骨头向前向外的移位程度。认为中度的发育不良和中度的半脱位没有完全髋关节间隙的狭窄，术前CE角在大于-10°者是合适的选择。Ohashi H认为术后的效果与术前骨性关节炎的严重程度，股骨头的形态，以及截骨的平面有关系，认为该手术适合于股骨头是圆的或扁的的半脱位的髋关节，并且没有退行性的改变。llizaliturri VM Jr［10］等运用髋关节镜观察行Chiari骨盆截骨术后的髋关节，发现大量的盂唇裂片位于关节的中部，同时伴有不同程度的髋臼软骨或股骨头软骨的破坏。通过切除盂唇裂片，修复软骨损伤，并行软骨下骨的微骨折，可术后改善临床症状，所有患者能返回日常生活。他们认为髋臼内移后将盂唇置于重建后髋臼的负重中心。时间长了，会引起盂唇的撕裂，这可能是引起临床症状复发的原因。也已经证明盂唇裂片能引起早期的退行性髋关节疾病，同时结合软骨的损伤，可能能够解释部分Chiari骨盆截骨术远期效果差的原因。但也有不同的观点，Girard J［11］等通过术后最少12年的随访认为髋臼盂唇的损伤不是引起Chiari骨盆截骨术失败的因素。

    5  术中并发症的探讨。

    髋关节周围的血管和神经很多，在手术过程中很可能损伤血管和神经。Birnbaum K［12］等通过在尸体上演示Chiari截骨术来观察手术操作过程中可能损伤的血管和神经。行前侧入路可能损伤股外侧皮神经，长时间对阔筋膜张肌的牵拉会损伤其营养血管。不适当的骨膜下剥离可能会损伤坐骨神经，更有可能损伤臀上神经和臀动脉。行骨盆截骨时可能损伤臀上神经的关节分支，Hohmann牵引器的不恰当应用可能会损伤闭孔神经。因此熟悉手术入路，尽量减少血管和神经的损伤，对于获得良好的手术效果也是很重要的。

    虽然治疗大龄儿童和成人髋臼发育不良还有很多的办法，如Salter骨盆截骨［13］，髋臼旋转截骨术［14］，Bernese骨盆截骨［15～18］等。Chiari骨盆截骨手术也有一定的局限性和不足：其属于单平面截骨，难以解决髋臼前方的缺损；新增加的髋臼为不具软骨面的台阶，截骨后使骨盆横径缩小，女性影响日后的分娩；以及经Chiari骨盆截骨治疗的髋臼发育不良的患者最终可能需要行全髋关节置换手术。

    全髋关节置换治疗髋臼发育不良，手术相对比较复杂，并发症多［19］，不同的患者严重程度有很大的差别，从最轻微的髋臼变浅到严重的全脱位引起髋关节高位骑跨，同时继发髋关节骨性关节炎，导致重建髋臼时难度加大。在髋臼发育不良全髋关节置换术，操作上难度最大要属髋臼侧的重建，但Chiari骨盆截骨内移创造了一个适合以后全髋关节置换的髋臼，同时能延迟年轻患者行全髋关节置换的时间，对于髋臼发育不良的患者仍是一个治疗的好的方法。

【参考文献】
  ［1］ Ito H, Matsuno T, Minami A.Comparison of the surgical approaches for a Chiari pelvic osteotomy［J］.J Bone Joint Surg Br，2003，85:204-208.

［2］ Fong HC, Lu W, Li YH,et al.Chiari osteotomy and shelf augmentation in the treatment of hip dysplasia ［J ］. Pediatr Orthop，2000，20:740-744.

［3］ Macnicol MF, Lo HK, Yong KF. Pelvic remodelling after the Chiari osteotomy. A long-term review［J］. J Bone Joint Surg Br， 2004，86:648-654.

［4］ Ohashi H, Hirohashi K, Yamano Y. Factors influencing the outcome of Chiari pelvic osteotomy: a long-term follow-up［J］. J Bone Joint Surg Br，2000，82:517-525.

［5］ Rozkydal Z, Kovanda M.Chiari pelvic osteotomy in the management of developmental hip dysplasia: a long term follow-up［J］. Bratisl Lek Listy， 2003，104 :7-13.

［6］ Ito H, Matsuno T, Minami A.Chiari pelvic osteotomy for advanced osteoarthritis in patients with hip dysplasia［J］. J Bone Joint Surg Am，2005，87:213-225.

［7］ Hashemi-Nejad A, Haddad FS, Tong KM.Does Chiari osteotomy compromise subsequent total hip arthroplasty［J］. Arthroplasty，2002，17:731-739.

［8］ Yanagimoto S, Hotta H, Izumida R, et al. Long-term results of Chiari pelvic osteotomy in patients with developmental dysplasia of the hip: indications for Chiari pelvic osteotomy according to disease stage and femoral head shape［J］. Orthop Sci，2005，10:557-563.

［9］ Ito H, Matsuno T, Minami A.Chiari pelvic osteotomy for advanced osteoarthritis in patients with hip dysplasia［J］. J Bone Joint Surg Am，2004，86-A:1439-1445.

［10］Ilizaliturri VM Jr, Chaidez PA, Valero FS, et al. Hip arthroscopy after previous acetabular osteotomy for developmental dysplasia of the hip［J］. Arthroscopy，2005，21:176-181.

［11］Girard J, Springer K, Bocquet D, et al.Influence or labral tears on the outcome of acetabular augmentation procedures in adult dysplastic hips. Prospective assessment with a lninimun. Follow-up of 12 years［J］. Acta Orthop Belg，2007，73:38-43.

［12］Birnbaum K, Pastor A, Prescher A,et al. Complications of Chiari and Salter osteotomies: a cadaver study［J］. Surg Radiol Anat，2000，22:225-233.

［13］Bohm P, Weber G. Salter's innominate osteotomy for hip dysplasia in adolescents and young adults: results in 58 patients (69 osteotomies) at 4-12 years［J］. Acta Orthop Scand，2003，74:277-286.

［14］杨鹤林，杨述华，杜靖远，等.运用髋臼旋转截骨术治疗髋臼发育不良32例分析［J］.中国矫形外科杂志，2004，12：553-554.

［15］Peters CL, Erickson JA, Hines JL. Early results of the Bernese periacetabular osteotomy: the learning curve at an academic medical center［J］. J Bone Joint Surg Am，2006，88: 1920-1926.

［16］Clohisy JC, Nunley RM, Curry MC,et al.Periacetabular osteotomy for the treatment of acetabular dysplasia associated with major aspherical femoral head deformities［J］. J Bone Joint Surg Am，2007，89:1417-1423.

［17］李金松，布金鹏，关涛，等.Bernese手术治疗先天性髋臼发育不良［J］.中国矫形外科杂志，2003，11：437-439.

［18］李平远，张卫，罗国，等.Bernese髋臼周围截骨术治疗成人髋臼发育不良［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21：213-214.

［19］高辉，寇伯龙，吕厚山.全髋置换治疗先天性髋臼发育不良临床疗效观察［J］.中国矫形外科杂志，2006，14：1778-1780.

作者单位：西安市红十字会医院儿骨科，西安 710054