关节镜结合放射治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎

　　摘  要：［目的］探讨采用关节镜结合放射治疗膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎的方法及其临床应用价值。［方法］2000年1月～2003年7月，共收治14例膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎患者，采用关节镜下常规器械加双极射频进行关节内病变切除，术后弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎辅以放疗，13例通过10~45个月的随访，了解患膝活动度、疼痛、肿胀情况。［结果］13例随访患者，术前国际膝关节评分委员会（IKDC）膝关节功能主观评分为（587±64）分，最后随访时，IKDC膝关节功能主观评分为（865±57）分。［结论］通过关节镜能完成膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎滑膜较彻底切除，对弥漫性膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎辅以术后放疗是一种有效方法。

    关键词：关节镜；放射治疗；膝关节；滑膜炎；色素绒毛结节性
    Arthroscopy plus radiotherapy in the treatment of pigmented villonodular synovitis of the knee∥WANG Xiaoxu,LIAO Ying,HUANG Huayang,et alDepartment of Orthopedics,the First Affiliated Hospital of Nanhua University,Hengyang 421001，China

    Abstract：［Objective］To explore the technique of arthroscopy plus radiotherapy in the treatment of pigmented villonodular synovitis of the knee and to evaluate its clinical value［Method］A total of 14 cases of pigmented villonodular synovitis of the knee were treated from January 2000 to July 2003Intraarticular excision under arthroscope with a combined application of routine intrusments and Bipolar radiofrequency was performed on all these 14 cases,and postoperative radiotherapy for diffused pigmented villonodular synovitis of the knee,13 patients were followed up for 10~45 months,and were evaluated for range of motion,pain,swelling effusion［Result］Thirteen cases according to the International Knee Documentation Committee（IKDC）criteria,subjective knee score was (587+64) and (865 ±57) respectively before surgery and at the last followup［Conclusion］In case of pigmented villonodular synovitis of the knee joint,arthroscopical synovectomy can make good surgical results,and postoperative radiotherapy is an effective treatment for diffused pigmented vilionoclular synovitis of the knee

    Key words：Arthroscopy;  Radiotherapy;  Knee joint;  Synovitis;  Pigmented villonodular

    色素沉着绒毛结节性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis,PVS）是一种涉及全身关节和滑膜、腱鞘的少见高密度增生性疾病〔1〕。其病因不明，病理分弥漫型和局限型两类，好发于25~40岁成人，单关节发病多见，男女差别不明显。膝关节是最易发病的关节，其弥漫型治疗效果不佳，复发率高，开放手术关节功能恢复差，通过关节镜技术治疗PVS已逐渐成为重要方法。自2000年1月~2003年7月，两科共收治膝关节PVS患者14例，采用关节镜下滑膜切除术，弥漫型结合术后放疗，效果良好。

    1  临床资料

    11  一般资料

    本组膝PVS患者共14例，男8例，女6例；年龄15~61岁，平均33岁；病程8~42个月，平均25个月；其中3例为开放性手术后复发；14例中有创伤史6例；术前误诊3例，其中2例误诊为半月板损伤，1例误诊为骨性关节炎，另有3例以慢性滑膜炎收治。

    12  临床表现

    所有病例均有不同程度的患膝反复肿痛，经数次理疗、穿刺抽液、局部封闭或抗感染治疗，症状无明显缓解；有5例关节屈曲或伸直受限，2例行走时无力或交锁症状为主；穿刺液中8例呈暗红色血性，6例呈淡黄色或黄绿色；查体可见浮髌实验阳性，部分伴有关节间隙轻压痛。

    13  辅助检查

    14例患者中3例血沉增快，11例正常；体温均不高；所有病例术前均常规行患膝X线片及MRI检查，7例X线片提示关节肿胀，2例X线片提示关节退行性变，14例中MRI提示PVS诊断明确或高度怀疑8例，另6例为误诊（3例）或提示慢性滑膜炎（3例）。

    2  手术方法

    21  设备与器械

    关节镜系列，双极射频汽化刀。

    22  麻醉及手术入路

    本组连续硬膜外麻醉9例，硬腰联合麻醉5例；均采用关节镜常规前外下、前内下入路，辅以髌上内、外侧入路或后内侧及后外侧入路。

    23  镜下所见及分型

    局限型5例，病变滑膜黄褐色或红褐色，呈结节状或绒毛状，10 cm×12 cm～22 cm×45 cm大小，位于髁间窝4例，髌上囊1例；弥漫型9例，滑膜色泽如局限型，增生明显，广泛覆盖于关节内软骨表面、前后交叉韧带及半月板表面，表现为海藻状漂浮于关节腔内（图1），1例复发型PVS已侵蚀股骨内髁软骨下骨，范围约08 cm×14 cm大小（图2），本组病例术后均送病理确诊（图3）。

    24  具体手术操作

    局限型PVS直接以篮钳或髓核钳取出。弥漫型PVS，有序地对病变滑膜进行切除，从髌上囊、髌骨周围及两侧沟、髁间窝、交叉韧带表面，半月板表面、胫股关节内外侧间隙和后关节囊，依次清除病变的滑膜（图4），后关节囊内隐匿的病变滑膜彻底清除困难，作者选用膝关节内侧口置入30°关节镜，由髁间窝交叉韧带的旁侧入后关节囊，屈曲膝关节90°后，从后内侧及后外侧分别以刨削刀行滑膜切除，再以射频汽化刀处理切除的滑膜创面，同时对病变的软骨、骨侵蚀处、半月板边缘进行射频修整，使之表面尽可能平整光滑。

    图1PVS侵犯髌上囊滑膜  图2PVS侵蚀股骨髁软骨  图3PVS病理切片  图4刨削器清理髁间窝病变滑膜25  术后处理及随访

    251  一般处理

    本组病例术后均未留置引流管，以弹力绷带包扎患肢（由足部至髌上囊上4 cm）3～5 d，患膝外敷冰袋以减少腔内出血；术后放置镇痛泵维持2～3 d，术后1 d即开始行CPM机功能锻炼，7 d时被动屈膝达90°，予以拆线，行主动膝关节活动训练，术后3、6周主动屈膝需分别达90°、120°。

    252  术后放疗

    9例弥漫型PVS均于术后4周行患膝关节放射治疗；放射范围包括整个膝关节腔及手术切口外缘3 cm；采用钴-60治疗机，设二野对穿照射，20 GY，分10次进行，隔天1次。

    253  术后随访

    术后13例患者得以定期随访，失访1例。随访内容为患膝活动度、疼痛、肿胀等情况，参照国际膝关节评分委员会（international knee documentation committee,IKDC）膝关节功能主观评分表〔2〕予以评价，以了解患膝功能恢复程度。

    254  统计学处理

    应用SPSS统计软件包，采用自身配对t检验，α值定为005。

    3  结  果

    术前（IKDC）膝关节功能主观评分为（5874±64）分，最后随访时，IKDC膝关节功能主观评分为（865±57）分；IKDC活动水平正常或接近正常为846%，其中A级为3例，B级为8例，C级为2例；手术前后差异有显著性意义（P＜001）。1例术后15个月出现患膝弹响、疼痛症状，通过MRI诊断为外侧半月板损伤，予关节镜下行半月板成形术。至最后随访时，未发现复发病例，未见放疗并发症的出现。

    4  讨  论

    41  MRI在膝PVS诊断中的价值

    膝PVS在X线片的主要表现为关节肿胀，无钙化，关节骨质破坏严重时可见类圆形侵蚀性缺损，但其影像学改变本身缺乏特异性〔3〕，无法明确诊断。而MRI对膝PVS具有定性诊断意义，它可以清楚显示病变的范围、关节软骨及骨质破坏的程度，其特征性表现为T1、T2加权像时低密度信号区。故MRI已成为X线片检查后首选的影像学检查方法。术前MRI检查不仅有助于明确关节内、外病变程度和范围，同时，术后MRI检查也是检查病变复发与否的最敏感手段〔4〕。但本组病例术前MRI检查仍有较高的诊断不明及误诊情况（6／14），究其原因，其一为临床医师与MRI阅片人交流不够，未能提供完整、详细的临床资料及辅助检查，造成阅片的盲目性；其二与阅片人的经验水平有关。术后两科医师回顾阅片，6例诊断不明、误诊病例中，除1例怀疑骨性关节炎MRI表现不典型外，其余均在T2加权像中发现关节内明显的低密度信号区或结节状改变。相信随着学科间的合作交流、诊断水平的不断提高，MRI必将成为最敏感的膝PVS早期诊断方法。

    42  关节镜下滑膜切除的手术技巧

    关节镜手术创伤小、出血少、恢复快，其优点在局限型PVS病变切除中已充分体现，且操作较简单，已成为首选的治疗方法。但弥漫型PVS的关节镜手术，即使由六入路技术清除两侧沟及后室滑膜，也很难将病变滑膜绝对切除。其主要原因为：反复多次使用的刨刀变钝及非侵入性刨刀可能致滑膜无法全层切除；因术中出血、关节液浑浊，已切除的滑膜区与未切除滑膜区分辨不清；使用旧或钝的刨刀，仅能将表面绒毛清扫，因深度不够，无法切除滑膜的全层；PVS增生的滑膜与关节囊连接紧密，镜下无法分清滑膜下脂肪层。故应用新的带锯齿的侵入性刨刀，切除包括脂肪层在内的滑膜全层，直至显露关节囊和肌肉，但对操作技术要求高，特别在后室操作时，避免突破关节囊损伤囊外重要组织。

    另外，为减少刨削滑膜时出血，作者使用射频汽化刀，其冷凝作用温度仅40 ℃~70 ℃，且作用于靶组织的表层，对深层和周边组织很少造成损伤〔5〕。它对软组织产生汽化消融、止血和皱缩作用，既可对创面止血，又清除了残余的病变滑膜。汽化消除至滑膜深层，减少了渗血、水肿及术后关节血肿的发生率。

    43  膝PVS术后的放射治疗选择

    彻底清除病变的滑膜组织是治疗PVS的关键。局限型病例较易做到彻底切除，极少复发；对于弥漫型病例，由于膝关节结构的特殊性，无论采取何种手术方式，都难以达到真正意义上的滑膜全切。文献报道复发率范围是8%~50%，平均313%〔6〕。故弥漫型PVS病例作者术后常规行局部放疗，利用放射线，对病变的滑膜细胞及毛细血管进行抑制，疗效较好，通过目前的随访，尚未发现复发病例。但放疗的效果与疾病发展的阶段有关，当PVS病变处于早期，富含大量血管及细胞时疗效显著，若处晚期，由于纤维素含量较多，则疗效差。故PVS的早期发现、早期诊断，对其治疗及防止复发，有积极的意义，

    参考文献：

    〔1〕  何伟，方斌，张庆文，等.髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎31例临床特点分析［J］.中国矫形外科杂志,2002,10（8）：766769.

    〔2〕  Irrgang JJ,Ho H,Hamer CD,et al.Use of the international knee documentation committee guidelines to assess outcome following anterior cruciate ligament reconstruction［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,1998,6:107114.

    〔3〕  Durr HR,Stabler A,Maier M,et al.Pigmented villondular synovitis:review of 20 cases［J］.J Rheumatol,2001,28:16201630.

    〔4〕  赵金忠.膝关节弥漫性色素沉着绒毛结节性滑膜炎的关节镜治疗［J］.中华骨科杂志,2004,24（3）：162166.

    〔5〕  王健，张佐伦，张伟，等.关节镜下射频汽化结合髌骨周围钻孔减压治疗髌骨软骨病［J］.中国矫形外科杂志,2005，13（1）：3133.

    〔6〕  Rader CP,Bowthel T,et al.PVS of the knee joint longterm follow up and therapeutic concept（abstract）［J］.Znetralblchir,1995,120（7）:564570.

     （1南华大学附属第一医院骨科，湖南衡阳  421001，2广州军区广州总医院骨科，广州  510010）