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1 临床资料
患者，女，70岁，因“发现左肩部包块1年伴疼痛2个月余”入院。患者缘于1年前无意中发现左肩部包块，当时约鸽蛋大小，无任何不适，包块逐渐增大，近2个月来感包块增大至鸡蛋大小，且伴有酸胀痛，疼痛可放射至左肩关节、左腋下，无咳嗽、咳痰、咯血、胸闷及其他骨骼疼痛。查体：全身淋巴结未触及肿大；左锁骨近端近胸锁关节处可见6 cm×4 cm×3 cm包块（图1），表面无红肿、血管聚集，触诊包块质地不均，包块中央部质软、周围质硬，边界不清，活动度差，表面不光滑，局部皮温不高，轻压痛，听诊无血管杂音;左上肢感觉、活动、循环、肌力、反射无异常。X线、CT片示左锁骨近端5.63 cm×3.67 cm×3.00 cm密度不均包块（图2、3），呈溶骨性破坏，无骨膜反应，肺部无浸润。AKP 89U／L，血、尿常规、血沉及血生化无异常。入院后在全麻下行左肩骨肿瘤切除术；术中见肿瘤位于离胸锁关节以远1.5 cm起至锁骨中段，肿瘤呈褐红色鱼肉样从髓腔向骨皮质突破，大部分骨皮质破坏，突破部分与附丽于锁骨近段的肌肉无明显界限，未侵犯锁骨下血管、神经。将锁骨肿瘤及侵犯肌肉部分切除，保留锁骨胸锁关节及中、外1／3段。术后病理检查见肿瘤细胞小，排列致密，侵犯骨质（图4～6）。免疫组化标记结果为：CD 68+、CD45 RO、淋巴细胞（+）、CD 20（-）、Kappa（+）、Lambda（-），为浆细胞性骨髓瘤。术后伤口甲级愈合，左上肢活动无受限，定期复查并行MP方案化疗。
2 讨论
锁骨肿瘤临床上较为少见，锁骨肿瘤的诊断比较容易，但病理类型的诊断主要靠术后标本的病理切片，作者认为锁骨肿瘤应为手术治疗的绝对适应证，锁骨部分切除或全部切除对肩关节功能影响微小，可考虑行锁骨全部切除。对于术前诊断可疑的锁骨肿瘤行手术切除后再根据病理检查结果确定治疗方案是正确的选择。穿刺或局部活检有可能造成肿瘤的直接血源性扩散或其他不应有的并发症，应慎行。骨髓瘤常为多发，为骨髓内浆细胞恶性增殖并浸润髓外软组织及恶性浆细胞分泌大量M蛋白而引起一系列表现。骨髓瘤好发于中老年人，起病隐匿，骨质破坏一般累及脊柱、头颅、骨盆、肋骨和长骨近端，骨骼破坏处易引起病理性骨折，常见为胸腰椎压缩性骨折和肋骨骨折，骨髓瘤浸润骨骼形成局部隆起，大部分患者有骨痛，可伴有贫血、肾损害、出血、高尿酸血症等。放射学检查骨骼破坏常表现为脊柱、肋骨和骨盆等处的弥漫性骨质疏松，头颅、锁骨、肋骨和骨盆的溶骨破坏，以及病理性骨折。目前认为骨髓瘤为不可治愈的疾病，主要治疗为化疗，出现骨骼损害时给予镇痛、局部固定及病灶清除等综合治疗。如本例患者仅为锁骨浸润，临床中注意鉴别诊断。
作者单位：（解放军第59中心医院骨科，云南开远 661600）