肩袖损伤的诊断和治疗进展

　　肩袖是附着于肱骨大结节的冈上肌、冈下肌、小园肌和附着在肱骨小结节上的肩胛下肌构成的袖口状组织，包裹于肱骨上。其上方为肩峰、肩锁关节、喙肩韧带构成的喙肩弓，两者之间为肩峰下滑囊。肩袖在肩关节运动中起支持、稳定肩肱关节的作用，维持肱骨头与关节盂的正常支点关系。肩袖损伤是一种多发病。据Depalma等人［1］通过尸体解剖发现,50～60岁死亡人群中30％的人有肩袖损伤,70岁以上死亡者中有90％～100％有肩袖损伤。说明肩袖损伤广泛存在于社会人群中。外伤性肩袖破裂临床常见于青壮年，尤其岗上肌全层撕裂与肩峰过度外侧伸展时损伤有关［2］。及时和正确的诊治对肩关节功能的恢复、防止和减少病残有重要意义。
   
　　肩袖起着肱骨头减压器和稳定器的作用。肩袖肌的作用中以冈上肌最为重要，也最易损伤。盂肱关节的稳定性主要靠肩袖维持。构成肩袖间隙的喙肱韧带和盂肱上韧带存在胶原纤维交织形成复合体［3］。Kolts等提出肩袖间隙不是解剖上的薄弱区域而是连接周围腱性结构的复合组织［4］。上述诸多解剖特点是导致肩袖组织易于发生损伤退变的内在因素。最近发现肩袖能维持一个所谓密封关节腔并保持正常滑液机制的平衡，这一事实提示对软骨营养和预防继发性骨关节炎有作用。
   
　　文献通常定义大于5 cm的肩袖撕裂为巨大肩袖撕裂。Lo等［5］认为从形态上大多数巨大肩袖撕裂可以被分为4类：(1)新月形撕裂；(2)“U”形撕裂；(3)“L”形撕裂；(4)固定、回缩的巨大撕裂即三角形或者烧瓶形的撕裂。新月形撕裂是最简单的撕裂，即使撕裂的长度比较大，通常没有明显的断端回缩。“U”字形撕裂，撕裂的范围更为向内侧延伸，撕裂的尖端常常延伸至盂唇的边缘。“L”形撕裂是肩袖纵向加横向的撕裂，“L”形撕裂同“U”形撕裂非常的相似，但是通常撕裂的2个舌瓣中有一个活动度较大。根据不同的撕裂方式选择不同的修补方法。Neer［6］将肩袖损伤分为Ⅲ期。Ⅰ期：年龄<25岁，病变可逆，活动时肩痛到活动期间痛，肩峰前上区点状触痛有疼痛弧，抗阻力时疼痛加重。Ⅱ期：年龄25～40岁，反复创伤引起慢性肌腱炎，持续性肩痛，常于夜间加重，体征与Ⅰ期相似但更重。Ⅲ期：包括完全性肌腱撕裂，年龄在40岁以上，病史长，从轻度肩痛到严重肩痛，夜间为甚。肩活动范围从正常到严重受限，被动活动时明显。
   
　　1  诊断
   
　　任何外伤后引起的肩痛和无力，应想到肩袖损伤的可能性。Ken［7］比较研究了单侧肩痛病人有症状及无症状肩袖疾病的形态学及流行性特点。对588例病人由有经验医生作超声学检查，可以评估单侧肩痛与撕裂的存在及大小的关系。结果发现588例中212例显示完整的双侧肩袖，199例有单侧部分或全层肩袖撕裂，177例为双侧部分或全层肩袖撕裂。且肩袖病出现与年龄有密切相关。无肩袖撕裂，平均年龄为67.8岁，单侧撕裂者为58.7岁，双侧撕裂者为67.8岁。回归分析示66岁以后，双侧肩袖撕裂易发率50％(P=0.01)。肩袖疼痛常位于肩关节前上方，可放射到三角肌下及前臂，试举上臂时疼痛加重。部分病例夜间痛明显。外展及前举患肢无力或不能抵抗阻力。经2～3周保守治疗无改善，或经局部麻醉解除疼痛后无力症状无改善，明显提示肩袖破裂。肩关节腔造影若发现造影剂向肩峰三角肌下滑囊内溢出，可以确诊肩袖破裂［8］。但是阴性结果不能排除肩袖破裂，尤其是部分破裂。

　　1.1  临床表现

　　1.1.1  肩关节疼痛  是肩袖断裂的早期主要症状。在外伤或无明显原因下出现疼痛，初期呈间歇性，以夜间为甚，不能卧向患侧。疼痛分布于肩前方及三角肌区域。有趣的是几乎所有单侧肩袖断裂均有疼痛(93／97)，说明疼痛与肩袖断裂高度相关。

　　1.1.2  肩关节功能障碍  患肢不能外展、上举或外展、上举无力，严重者有肩部不稳感。

　　1.1.3  肌肉萎缩  病史长者可出现冈上肌、冈下肌和三角肌萎缩，以冈上肌明显。肩前方与大结节之间的间隙压痛。活动时可闻及或触及磨沙音。

　　1.1.4  疼痛弧和垂臂试验阳性  患肢外展上举60°～120°范围时由于肩袖受到的应力最大而出现肩前方疼痛，为疼痛弧综合征阳性。有的患者因不能主动上举或上举后因疼痛或无力，不能持住患肢而出现垂臂试验阳性。

　　1.1.5  撞击试验和撞击注射试验  肱骨大结节与肩峰撞击出现疼痛为撞击试验阳性。撞击注射试验使肩部疼痛暂时性完全消失，则撞击征可以确立。如注射后疼痛仅有部分缓解，仍存在肩关节功能障碍，则冻结肩的可能性大。

　　1.1.6  上臂外展韵律紊乱  因冈上肌断裂失去作用，往往借助健侧上肢的帮助或向前弯腰，使患肢下垂外展至90°，或先耸肩，旋转肩胛骨，然后扭身，使上臂外展达90°后才能上举。这种扭转和旋转上臂的动作，称上臂外展韵律紊乱。是冈上肌断裂的特有体征［9］。

　　1.2  辅助检查

　　1.2.1  X线片  常规投照肩关节正位、内旋、外旋及轴位片。常规X线片显示肩袖损伤者肱骨头上移和肱骨大结节畸形，其阳性率为78％，特异性为98％。X线片对肩袖撕裂无直接诊断价值，只有助于排除其他病变作为鉴别诊断的依据。

　　1.2.2  肩关节造影  多数学者认为肩关节造影是诊断肩袖损伤的经典方法，包括单对比剂和双重对比剂造影。对全厚肩袖撕裂，肩袖关节面部分撕裂，肩袖间隙分裂和冻结肩均有较高的诊断价值。准确率可达90％～100％。能提供肩袖的厚度、撕裂的大小、位置和残端退变情况，可了解关节软骨退变情况。对肩袖完全撕裂的诊断敏感性和特异性均非常高。Neer认为其指征是：(１)40岁以上，经非手术治疗12周无效；(２)突然损伤，有显著的肩关节无力；(３)肱二头肌长头破裂，伴有肩关节症状；(４)肱盂关节脱位或40岁以上病人，肩关节脱位后有症状者。郑卓肇等［10］也认为，肩关节造影需在X线透视引导下穿刺进入关节腔，这不但有放射性伤害，而且容易因穿刺者的技术因素而误诊。

　　1.2.3  超声诊断  从80年代开始应用于临床，但因仪器及操作者水平的差异、诊断标准不同，各学者报道的诊断准确率自50％～100％不等。Ziegler通过对1名骨科主治医师的病例复查，肩袖损伤诊断率达95％［11］。超声诊断肩袖撕裂的优点是：无创性，可动态观察，可重复性，诊断全层撕裂准确率高，能发现冈上肌以外的其他肩袖撕裂；操作方便，省时，费用低；能同时对肱二头肌长头疾患作出诊断；对肩袖撕裂术后随访有独特的价值。缺点是诊断标准不易掌握，诊断的准确率与个人的操作技术和经验有很大的相关性［12］。

　　1.2.4  关节镜检查  从70年代开始应用于肩关节，是一种直观下的诊断方法，主要用于一些其他方法不能确诊的病例。但由于关节镜技术为创伤性诊断方法，多在决定手术的病例中，在肩关节镜下手术时作出诊断。而对能用其他方法确认的病例，单纯再用肩关节镜确认是不可取的。

　　1.2.5  MRI检查  是目前临床上常用的诊断肩袖损伤的方法。其完全无创、软组织分辨力高，而且能多平面成像，可更为直观地观察肩袖肌腱及其伤情，故其应用前景明显好于侵入性检查。常规MRI诊断肩袖撕裂的准确性和超声波检查两者对肩袖损伤的敏感性和特异性无明显差别［13］。MRI在判别肩袖撕裂的损伤程度上可以起到重要作用。并强调应肩关节造影与MRI检查同时进行。

　　1.3  鉴别诊断
   
　　随着MRI及彩超的广泛运用，肩袖损伤一旦引起临床医生注意，一般容易确诊。关键是一些特殊的病例易与其他疾病混淆，临床需注意鉴别。(１)肩周炎：一般50岁左右，肩关节被动活动差，肩周压痛点广泛，X线片示肩关节间隙窄，骨质疏松，而肩袖损伤一般被动活动可，压痛点仅限于冈上肌及冈下肌止点;(２)颈椎病：压痛一般从颈部到胸部，呈放射，颈部影像检查有异常，而肩袖损伤压痛在冈上肌止点，疼痛仅限三角肌附近，胸部影像检查有异常;(３)四边孔综合征：压痛主要在四边孔，肌肉萎缩只有三角肌，其他肌肉不受累，胸外侧皮肤感觉障碍，而肩袖损伤压痛点在大结节，肌肉萎缩主要是冈上肌和冈下肌;(４)肱二头肌长头腱炎：压痛点主要在二头肌间沟，虽也会出现疼痛弧，但是不典型，主要是上肢后背时疼痛较甚，二头肌间沟封闭可立即见效，而肩袖损伤压痛点在大结节，有典型疼痛，疼痛多在上举外旋时，大结节部位封闭可立即使疼痛减轻。MRI可帮助鉴别诊断。

　　2  治疗

　　2.1  非手术治疗
   
　　非巨大撕裂，特别是伤后少于3个月者多数学者偏向于非手术治疗。常见的方法有：休息制动、中药或非甾体抗炎药口服、外用药物、封闭、牵引等。对非手术治疗的适应证及治疗持续时间，目前尚无统一的意见，多数学者认为对病程较短(3个月内)撕裂较小,Neer分期属Ⅰ期。患者年龄较大对肩部功能要求不高者适宜非手术治疗。经统计学处理，发现有肩袖撕裂>１ cm；治疗前症状持续>1年；有显著功能减退3种因素。认为对上述情况的病人应缩短非手术治疗时间。对非手术治疗的已知肩袖撕裂的病人，Ken［7］建议每年随访，以免延误手术治疗时机，反之则可行较长时间保守治疗。

　　2.2  手术治疗
   
　　自Muller(1898年)首次报道手术修复肩袖撕裂，手术治疗方法很多，但其目的都是阻断病理过程、解除疼痛、恢复肩关节功能。常见的手术方法有：(１)单纯肩袖修补术：用于小的撕裂，且不伴有其他病理改变及撞击征者，此种情况临床较少见。肩袖缝合方法目前常用的方法有常规的冈上肌缝合法和锚钉(anchor)固定缝合法。锚钉固定缝合优于常规的冈上肌缝合固定，其优越性是锚钉直接固定于骨内，手术暴露少,创伤小，操作快，减少肱骨大结节骨折的危险性［14］。建议锚钉要置入软骨下骨的下面，在肱骨外展30°位，锚钉的方向与肱骨成90°角置入;(２)McLuahing法：是目前常用的方法之一。是在肱骨大结节上方处使肌腱与骨固定或以肩袖残端埋入解剖颈骨槽内并固定。临床上多为那些撕裂较大，且已卷缩的患者，本法可使肌腱近端与骨的接触部位接近于正常肩袖止点部位的结构;(３)肩袖手术同时行肩峰成形术：本法由Neer(1972)提出用于伴有撞击综合征者，包括切除喙肩韧带、增厚的肩峰下滑囊、肩峰前下部分，直至臂在上举外展时不发生撞击为止。肩峰下减压、肩袖修补、肩峰成形术的联合应用是治疗肩袖损伤最常用的方法。(４)关节镜下手术：关节镜视下肩袖残端清理术、滑膜切除术、肩袖修补术、肱二头肌长头切断术等，疗效可达82％～92％。缺点是对大型撕裂不能适用，操作困难，需要相当经验。关节镜下修复孤立的岗下肌撕脱常可使得肌腱完全愈合，不愈合者常伴有肌力低下。65岁以下的或伴有肩胛下肌腱或岗下肌撕裂的病人愈合率相对低［15］。随肩关节镜技术的不断提高,90年代初，许多学者进行了关节镜内肩峰下减压、清理，肩袖撕裂修复及肩峰成形术治疗，而有钙化性肌炎者恢复最快，6个月时优良率即达93％。认为肩峰下减压、清理、治疗撞击综合征应用肩关节镜是一种有效的方法但随访时间应>1年;(５)关节镜肩峰下减压成形术：1985年Ellman首先介绍了肩关节镜肩峰下减压成形术。肩袖出口撞击征和肩袖疾患及肩峰下解剖结构异常，是关节镜手术最佳适应证［16］。其目的是解除撞击因素，修复肩袖缺损，改善肩关节功能；使已修复的肌腱避免再受撞击［17］。 一般只劈开三角肌3～4 cm,减少开放手术所引起的三角肌无力，有利于术后恢复。不利因素是手术暴露不够广泛，尤其是撕裂伤>3～5 cm时，修复比较困难。动力失衡造成的撞击征，应根据病变性质重建动力平衡和关节稳定装置，如肌腱修复术、移植术、盂肱关节成形术等。1990年Levy等［18］首先报告了25例小切口修复肩袖损伤，均为小的或中度的肩袖损伤，经1年以上的随诊，84％达优良效果，满意率为96％。Bernhard报告［19］，20例显示有再断裂肩袖损伤手术修复的病人在3.2年后复查结果显示较术前疼痛明显减轻，功能、肌力显著好转。在7.6年后用X线片及MRI采用同一临床标准检查，肩疼痛、功能、力量及病人满意度比术前保持或有显著改善，同3.2年复查时比较，其损伤尺寸未见增加。作者发现岗上肌腱再断裂<400 mm2的有愈合潜力;(６)肌肉移位术：在巨大撕裂不能应用常规方法修补的病例中，不少学者应用肌腱肌肉移位获得较好效果。是在保留冈上肌血供的前提下，剥离其冈上窝部分附着点，肌肉向外推移进行缺损修补［20］。主要用于冈上肌腱缺损较大的患者。此外还有利用背阔肌转位治疗冈上肌较大缺损方法。其他方法  像肌腱移植术、筋膜移植覆盖术、人造织物移植术等在不同病理改变中都有应用，主要也是治疗大块撕裂伴肌腱缺损者，目的是为了填补肩袖肌腱的缺损，保证修复后的肱盂关节的密闭性。但由于这些方法是无血运的，疗效并不理想且并发症较多。

　　3  疗效问题

　　3.1  结果
   
　　手术治疗肩袖损伤，疗效决定于多个因素，如撕裂口的大小、治疗是否及时、术者手术熟练程度、术后患者功能锻炼情况等。(１)疼痛：肩袖损伤最突出的症状是疼痛，特别是夜间疼痛，让人无法入睡，而手术治疗消除疼痛效果最好;(２)功能：肩袖是肩关节稳定结构，也是肩关节的动力结构，一旦肩袖损伤后，黏连、短缩、疤痕形成在所难免，加之病人术后不能适时功能锻炼，所以有一部分病人功能不能得到完全康复。对肩关节功能的改善虽不像对疼痛的改善那样明显，尽管有些病人术后有肩关节部分障碍，通过胛肩胸壁关节代偿，实际上在日常工作生活中是不受影响的［21］。   

　　3.2  并发症   
   
　　(1)肩袖修补后再撕裂  肩袖损伤修补包括切开修补和镜下修补均有较高的失败率。肩袖再撕裂的可能原因有缝合锚拔出；线结松脱；肌腱被缝线切割撕裂；其他部位的肩袖撕裂。可见肩袖修补中的薄弱环节是缝线与肌腱的界面。这个随访研究的缺陷是可能有部分患者发生了肩袖再次撕裂，但是没有明显的临床症状，肩关节保持了较好的功能，这部分患者没有再次手术。
   
　　(2)肩关节前脱位  肩峰下减压成形和肩袖修复术并发症过度的肩峰下减压可造成肩关节前脱位，在行肩峰成形术之前，应测量其肩峰的厚度，以免切除过多骨质而发生骨折。Devine测量了肩峰的厚度及有关数据，提出切除肩峰的平均宽度为10 mm,厚度为5 mm。
   
　　(3)肩袖不愈合  病人的生理状况影响组织修复。健康的病人组织质量好，修复术后容易愈合。如果病人伴有系统性疾病如糖尿病、类风湿关节炎，术前注射类固醇激素可引起肌腱脆性增加，影响肩袖组织愈合。因此，术前详细询问病史和严格地筛选病例十分重要。
   
　　(4)腋神经损伤  开放下手术肩峰成形术应保护好三角肌，以免损伤腋神经。腋神经就在肩峰的前外侧角向下5～6 cm处，个别人腋神经距肩峰的前外侧约3～4 cm,尤其是肩关节外展位缝合时容易损伤。
   
　　(5)锚钉拔出  骨质疏松者用锚钉缝合易使锚钉拔出，导致肩袖缝合失败。因此，骨质疏松者不宜用锚钉缝合，肌腱可经骨隧道缝合重建冈上肌附着点。

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作者单位：(天津市天津医院创伤骨科， 天津市解放南路406号 300211)