皮(肌)瓣治疗小腿长段骨坏死实验研究与临床应用△

【摘要】  　　［目的］探讨皮(肌)瓣治疗骨坏死的可行性。［方法］应用新西兰大白兔48只，随机分为对照组、实验组。按实验方法将胫骨制成骨坏死模型。对照组用游离皮片覆盖坏死骨；实验组用腓肠肌皮瓣覆盖坏死骨。术后2、4、8、12周行ECT、X线片、骨钙素(BGT)、组织切片检查。临床应用436例。［结果］ECT显示实验组动脉相放射摄入值及延迟相放射摄入值明显高于对照组(P<0.02)；血清BGP水平实验组各时段均比对照组高(P<0.001)；组织学检查4周实验组髓腔中可见增生的血管，大量骨细胞；X线片12周实验组的胫前皮质骨接近正常骨，而对照组皮质骨仍为坏死、骨质硬化。临床应用小腿外观好，足部肿胀消退，创面感染治愈，坏死骨成活，骨髓腔再通。［结论］用血运丰富的皮(肌)瓣覆盖坏死胫骨段后，血运改善，坏死骨可以成活。　　　　

【关键词】  皮瓣 骨坏死 实验研究

　　Investigation and clinical application of cutaneousmuscular flap in treatment of leg long segmental necrosis∥

　　FAN Qishen, ZHOU Xiangji, YIN Mingjie, et al.

　　Department of Orthopedics, the 89th Hospital of PLA, Weifang, Shandong, 261021, China
   
　　Abstract：［Objective］To investigate the usage of cutaneousmuscular flap in the treatment of leg long segmental osteonecrosis.［Method］Osteonecrosis models of tibia was made in 48 rabbits and divided randomly into control goup of tibia necrotic bone covered with free skin graft and experimental group with cutaneousgastrocnemius flap. All of them were examined with ECT, radiograph, osteocalcin measurement and histological observation in 2, 4, 8, 12 weeks postoperatively. Treatment of tibia long segmental necrosis with covering of cutaneousgastrocnemius flap in 436 patiens were reviewed.［Result］Absorptive radioactivity in arterio-phase and delay-phase of ECT in experimental group were higher than those in control group(P<0.02), and serum osteocalcin level in experimental group was higher than that in control group(P<0.001). Histological examination at 4 week postoperatively showed that angiohyperplasia and abundant bone cells in medullary cavity of tibia in experimental group and radiographs at 12 weeks postoperatively demonstrated a normalization of cortical bone of anterior tibia, while tibial cotical bone still remained necrosis and sclerosis in control group. The clinical results of 436 cases tibia long segmental necrosis covering with cultaneous-gastrocnemius flaps showed an almost normal appearance of leg, fade-away of foot swelling, heal of infection wounds, revival of bone sequestrum and recanalization of medullary cavity.［Conclusion］Cutaneousgastrocnemius flap transplantation is an effective and valuable treatment for tibia long segmental necrosis with advantage of supplying abundant blood flow for repairing necrotic tibial bone.
   
　　Key words：skin flap;  osteonecrosis;  experimental investigation

　　小腿前侧及前内侧软组织少，在毁损伤或严重皮肤软组织挤压伤、撕脱伤后，致皮肤软组织缺损，胫、腓骨裸露，如未行软组织或皮肤覆盖，待3周以后，则裸露骨骼干燥、变白、变黑，即骨坏死，小范围的骨坏死用皮瓣覆盖后能复活［1］，>10 cm的长段骨坏死用皮瓣覆盖后能否复活（图1、2），为此进行了实验研究，在实验研究的基础上临床应用436例，获得较好的效果。
   
　　1  实验研究
   
　　为证实坏死骨段用血运丰富的皮(肌)瓣覆盖后能否成活，从2004年4月～2005年4月进行动物实验研究：
   
　　实验一：兔胫骨骨坏死模型建立。
   
　　方法：新西兰大白兔72只，随机分为3组，每组24只动物：正常对照组、实验1组、实验2组。
   
　　实验1组：切除右胫骨周径前1／3、纵向5 cm区域间的一切软组织，使5 cm长的一段胫骨裸露其前方1／3，其厚度为骨的前l／3；实验2组：切除右胫骨周径的前2／3、纵向5 cm区域间的一切软组织，使5 cm长的一段胫骨裸露其前方2／3，其厚度为骨前2／3。术后1～4周进行组织学观察。术后1周裸露胫骨未发现骨坏死；术后2周大量骨细胞消失而出现较多的空缺骨陷窝；术后3周骨坏死达高峰，骨裸露区域与坏死区域一致，裸露面积越大，骨坏死速度越快，病理变化越显著。从而提示骨裸露2～3周是行外科干预的最佳时期(图3)。
   
　　实验二：肌皮瓣覆盖胫骨坏死段。
   
　　健康新西兰大白兔48只，分2组，每组24只。实验组：按上述方法胫骨制成坏死段，骨坏死3周，应用小腿三头肌皮瓣转移覆盖胫骨坏死段。对照组：胫骨坏死段应用游离植皮覆盖。术后2、4、8、12周行ECT、X线片、骨钙素(BGT)、组织切片检查。ECT实验组动脉相放射摄入值明显高于对照组(P<0.02)。实验组ECT延迟相放射摄入值明显高于对照组(P<0.02)；血清BGP水平实验组各时段均比对照组高(P<0.001)；组织学检查4周有明显骨痂，有形状不规则，走行不规律的编织骨形成，编织骨髓腔不规则，髓腔中可见增生的血管，大量骨细胞。8周矿化规律的编织骨取代不规则编织骨。12周可见排列整齐的板层骨，板层骨间可见融合的髓腔。对照组可见无骨细胞的小梁组织，其周围为纤维增生组织；X线片术后4周实验组有密度较低的骨痂影，对照组X线片有少量骨痂影，胫前皮质骨密度增高，有骨硬化表现；8周实验组有较多骨痂影，对照组可见皮质骨密度较高，有骨硬化表现，12周实验组的胫前皮质骨接近正常骨，密度较正常骨低，对照组胫前皮质骨密度较高、骨质硬化(图4)。结论：用血运丰富的皮(肌)瓣覆盖坏死胫骨段后，血运改善，坏死骨可以成活。
   
　　2  临床应用

　　2.1  一般资料
  
　　本组436例，其中男405例，女31例。年龄8～32岁。伤因：车祸伤398例，坠伤3例，挤压伤35例。病程1～3个月。胫骨421例，胫腓骨15例。胫腓骨前侧、前内侧皮肤软组织缺损与胫骨裸露面积16 cm×8 cm～29 cm×12 cm，胫骨坏死面积12 cm×3　cm～24　cm×5　cm，裸露胫骨干燥、发黑、硬化。胫骨坏死周围有炎性分泌物85例，其余病例坏死骨周围为硬性瘢痕或新生皮肤。足部肿胀、有缺血表现。有10例曾行皮瓣修复失败，使胫骨坏死范围扩大而转入。本研究均用皮(肌)瓣治疗。术后随访2～8年，皮(肌)瓣全部成活，裸露骨全部用皮瓣覆盖，小腿外观好，足部肿胀消退、血运得到了改善，创面感染治愈，坏死骨成活，骨髓腔再通。下肢功能改善，无因皮肤覆盖原因而截肢，为恢复工作或劳动创造了条件。

　　2.2  技术

　　2.2.1  胫骨坏死段清创  常规用1：2000洗必泰液泡洗5 min，3％双氧水湿敷。切除坏死骨周围炎性皮肤、瘢痕组织。用锐利骨刀将坏死骨段表面层切除，仍为坏死骨面，骨质硬化。

　　2.2.2  皮瓣切取  在身体远位选择最佳皮(肌)瓣。按规定切取皮瓣，使其成为带血管蒂岛状皮(肌)瓣。

　　2.2.3  受区血管选择  首选胫前或胫后血管作为受区血管；如不成时再选腓肠肌内外侧头血管作为受区血管；如胫前血管、胫后血管、腓肠肌内外侧头血管均不宜作受区血管，则选用对侧胫后血管小腿平行位桥接皮瓣。

　　2.2.4  皮瓣移植  将皮(肌)瓣移植至受区，  皮(肌)瓣覆盖坏死胫骨段。精确无误吻合血管。

　　2.2.5  植管冲洗  如伤口污染重，植管用敏感抗生素液冲洗。
   
　　3  讨论

　　3.1  坏死骨成活机制
   
　　实验发现ECT实验组动脉相放射摄入值与延迟相放射摄入值明显高于对照组(P<0.02)；血清BGP水平实验组各时段均比对照组高(P<0.001)；组织学检查，4周髓腔中可见增生的血管，大量骨细胞，12周可见排列整齐的板层骨，板层骨间可见融合的髓腔。对照组为可见无骨细胞的小梁组织，其周围为纤维增生组织。因此可看出实验组坏死骨经皮瓣覆盖后血运改善，从骨髓腔方向有大量骨细胞长入、再生，替代坏死骨，逐渐形成排列整齐板层骨，X线片检查8周实验组有较多骨痂影，12周实验组的胫前皮质骨接近正常骨，坏死骨成活，而对照组胫前皮质骨仍为坏死表现(图4)。

　　3.2  注意事项

　　3.2.1  术前对感染创面进行系统正规抗感染治疗，使其转变成慢性炎症。创面细菌培养阴性。

　　3.2.2  胫骨裸露坏死伴严重血管损伤，足部有缺血表现，在用皮(肌)瓣覆盖胫骨时，为了吻合血管，在选择受区血管时，尽量对胫前、胫后、腓肠肌血管不作解剖，以减少足部坏死的发生及胫骨血供的破坏，利于骨坏死成活及皮瓣愈合，建议选用对侧胫后血管，采用小腿平行位桥接［2］。

　　3.2.3  胫骨坏死伴肌腱、关节裸露，选用覆盖的皮瓣有弹性，利于肌腱与关节活动。
　　
　　3.2.4  术者熟悉肢体及各种皮(肌)瓣应用解剖，并对手术的并发症有较强的处理能力，有熟悉的血管解剖及吻合技术，对血管变异有丰富的处理经验，对吻合血管的危象能及时发现、果断处理［3］。
   
　　(本文附图见加页3、4)(略)

【参考文献】
  　　［1］ 范启申，周祥吉，李庆喜，等.外伤性胫骨长段骨坏死显微外科治疗［J］．中华显微外科杂志，2002，25(3)：166.

　　［2］ 范启申，周祥吉，郭德亮，等.小腿骨与皮肤复合缺损感染性创面治疗方法探讨［J］．中华显微外科杂志，2003，26(1)：19.
　　
　　［3］ 范启申，周祥吉，王金武.胫骨大范围裸露修复［J］．中国矫形外科杂志，1998，5(5)：143.

△全军医学重大科研课题项目(20030216)

作者单位：解放军第89医院全军创伤骨科研究所， 山东 潍坊 261021