点击显示 收起
筋膜间室综合征是创伤后肢体因肿胀而引起密闭的筋膜间室内的血液循环障碍，最终导致肢体的感觉障碍，如不及时处理可引起肢体伤残的严重后果，本文总结2001年1月～2006年8月以来骨科手术后发生骨筋膜间室综合征5例，对其原因进行了探讨分析，并提出预防措施及治疗的经验教训。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
本组共5例，男4例，女1例，年龄23～37岁，平均24.5岁。2例为胫腓骨骨折开放复位钢板内固定术后发生，1例为左小腿刀砍伤清创缝合术后发生，1例为小腿前侧肌疝行肌疝手术修补后发生，1例为儿麻后遗症左胫骨上端手术截骨半环槽支架延长术后发生。
1.2 典型病例
男，31岁，胫腓骨下段粉碎性骨折，2006年4月5日入院，当日即在持续硬膜外麻醉下进行开放复位，胫骨行钢板内固定术，腓骨行克氏针内固定术，手术后第2 d约术后12 h，伤口出现剧痛，伤口周围及小腿红肿，触之小腿前鞘压力增高，足趾感觉发麻，立即给予伤口切开减压，凡士林敷料包扎。此后，部分肌肉发生坏死，经再次清创去除坏死组织并另切一减张切口保证原切口无张力缝合，术后38 d，伤口痊愈。功能检查，踝关节足背屈轻度受限，胫前肌力减弱。图1～2。
图1 术前正侧位X线片（略）
图2 术后X线片（略）
2 结果
本组5例病人均在手术后1～3 d内发现筋膜间室综合征，平均发现时间为18 h，且均为前鞘，发现后都进行了伤口切开、清创、换药和再手术延期缝合伤口的处理，平均住院时间31 d，伤口均为Ⅲ期愈合，经随访1个月～2年，期中出现足下垂并有跛行者3例，同时伴有足部的感觉障碍，轻度下垂而无跛行者1例，无足下垂者1例。
3 讨论
本组5例筋膜间室综合征病人，共同特点是都发生在小腿，且都发生在前鞘。这与骨折后压力增加最常发生于前鞘的理论是一致的，骨科手术如胫骨骨折钢板内固定术手术切口一般都选在前外侧，即前鞘部位，术前已肿胀的前鞘如术后缝合的张力太高，造成鞘内压力持续升高，最后可引起动脉缺血而引起筋膜间室综合征，因此，伤口或切口必须有健康组织覆盖、直接缝合无张力［1］。预防此软组织并发症的危险性主要取决于合适的手术时机，骨折后损伤局部软组织有一定程度的缺血(最明显的时间是伤后24 h，但损伤后3～6 d缺血仍可能加重)。此时手术容易出现并发症，手术应选择在软组织愈合与肿胀开始消退时，一般需7～10 d。若手术推迟超过3周，肉芽组织出现，血肿肌化，骨端吸收，手术操作困难。因此，最佳手术时机是伤后6～10 d［2］。在此期间要对伤口及时处理并行跟骨牵引尽快使软组织的水肿消退。但医生对手术时间的把握很难理性实施，患者通常要求尽快手术，这也是造成软组织并发症特别是筋膜间室综合征增多的原因之一。所以，作者建议最佳手术时机是待到软组织恢复到可耐受切开复位内固定时再行手术治疗［2］。小腿筋膜间室内容纳肌肉及血管神经束，其中任何小动脉的出血都会造成筋膜间室内的压力升高。如本组1例小腿前侧刀砍伤，因术中在大腿的中部扎了止血带，清创后没仔细检查伤口内有无活动性的出血，就关闭了伤口，术后小腿迅速肿胀，剧痛，形成了筋膜间室综合征。小腿骨折无论是开放性还是闭合性的，在做骨折内固定后，伤口由于严重挫伤和手术的直接损伤，水肿和渗出较多，如不注意引流，就会造成渗出的组织液淤积，也可引起筋膜间室综合征。小腿肌疝手术修补形成筋膜间室综合征在本组虽然仅只1例，但表现典型，如遇此类病人，正确的处理方式应该是取筋膜瓣修补或将原疝口扩大，解除肌肉的嵌顿。筋膜间室综合征发生早晚是与间室内的压力有关，而组织缺血后所造成的损害与缺血的时间有密切的关系，神经缺血30 min,即可出现功能异常，神经完全缺血12～24 h；肌肉完全缺血12 h则发生永久性的功能丧失，筋膜间室综合征出现并持续12 h以上，将导致肢体功能障碍［3］，所以术后密切观察病情，重视病人的主诉症状是很重要的。
【参考文献】
［1］ 斯清庆，陈爱民，侯春林，小腿中下1／3骨折固定后创面骨外露的治疗［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(24)：1908.
［2］ 梁承伟，朱炯，沈海敏.内固定治疗胫骨平台骨折64例分析［J］.中国矫形外科杂志，2006， 14(18)：1395.
［3］ 夏永清.软组织损伤致骨筋膜间室综合征的诊治体会［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005， 21(5)：411.
作者单位：广州解放军第421医院骨科，广州 510318