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【摘要】 ［目的］探讨胸腰椎骨折椎弓根螺钉内固定系统内固定术后，椎弓根螺钉断裂与植骨融合方式之间的关系，以探讨胸腰椎骨折植骨融合的最佳方式。［方法］回顾性研究1995年5月～2005年12月本院脊柱外科收治的胸腰椎骨折病人197例，其中A组单纯内固定(不植骨)患者14例，B组“H”形椎板植骨21例，C组横突间植骨67例，D组椎间、椎内联合横突间植骨95例。［结果］术后随访6～32个月，内固定断裂12例，其中A组4例，B组3例，C组5例，D组0例，4组中D组内固定断裂率显著低于其他3组(P<0.05)。［结论］椎间、椎体内联合横突间植骨重建脊柱三柱的稳定性，符合人体生物力学原理，能有效降低内固定断裂的发生。
【关键词】 胸腰椎骨折 脊柱融合 椎弓根螺钉系统 断裂
后路椎弓根内固定器械治疗胸腰椎骨折己得到广泛应用。术后内固定器松动和断裂日益引起人们的重视。自1995年5月～2005年12月，本院共实施胸、腰椎骨折后路椎弓根内固定器械加各种植骨方式治疗197例，其中12例患者术后出现内固定断裂，初步探讨内固定断裂与植骨方式的相关因素及对策如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组男8例，女4例，年龄19～62岁，平均42.9岁；2例因在剧烈活动时突然闻见腰背部“咯嘣”的断裂声，10例患者均因腰背部不适，入院复诊时X线片检查发现螺钉断裂；断钉时间：术后6～32个月，平均10.8个月。
1.1.1 断钉特点
本组螺钉断裂12例，4钉断裂2例，2钉断裂9例，1钉断裂1例；断钉部位：螺钉根部断裂10颗；螺钉中部断裂2颗。
1.1.2 植骨方式与器械松动／断裂关系如表1
表1 植骨方式与器械松动／断裂的关系（略）
A、B、C 3组间内固定断裂发生率统计学检验P>0.05，D与A组统计学检验P=0.00，与B组统计学检验P=0.00，与C组统计学检验P=0.032比较有统计学意义。
2 讨论
2.1 后路“H”形椎板植骨
椎板植骨床较小，及后路内固定器械的应力遮挡作用，导致植骨融合质量欠佳，不能有效地防止内固定的断裂的发生。本组21例较为早期的手术患者采用后路“H”椎板植骨，所用骨质为髂骨板和棘突、椎板颗粒，结果影像学检查发现有3例患者术后出现内固定断裂，发生率高达14.3％，是所有植骨融合中内固定断裂发生率最高的融合方式。所有患者均有不同程度的后凸畸形和腰背部疼痛，内固定取出时发现有1例患者有假关节形成。因此，“H”形椎板植骨只能作为其他几种植骨方式的补充而不能单独应用。
2.2 横突间植骨
McCormack等报道了28例椎弓根螺钉内固定并做横突间植骨融合患者，10例出现椎弓根螺钉断裂，原因是植骨融合质量不高的问题。本组67例患者应用横突间植骨的同时结合椎板植骨，植骨融合面积显著增加，植骨融合效果显著提高，经随访，仅5例患者发生内固定断裂，发生率为7.46％， 内固定断裂发生率虽低于“H”植骨，但与“H”植骨差异无统计学意义。究其原因是由于横突间植骨融合，没有重建损伤的前、中柱，导致后柱持续、过度负重，造成矫正角度丢失；同时横突间植骨不能完全防止前、中柱缺损所导致的椎体间的微动；融合固定方式不符合人体生物力学原理，故不能有效地降低矫正角度的丢失，成为内固定断裂的潜在因素。
2.3 椎体内、椎体间植骨
Dick三柱理论认为，在完整的脊柱中，载荷的80％～90％分布于前、中柱，10％～20％的载荷分布于后柱，内固定器植入后脊柱载荷将重新分布。Duffield等测试用钉棒固定完整的脊柱，仅约10％的载荷通过内固定器，而切除前、中柱后经内固定器传导的应力增加了11倍，可见前中柱的完整性及稳定性对脊柱的应力分布影响最大。后路切开复位内固定后，虽然X线片上椎体高度恢复，但椎体内被挤压破坏的骨小梁并未完全复位，伤椎内存在空隙，尤其是爆裂型骨折时，髓核和破碎的终板挤入椎体内，影响骨愈合。有学者认为，椎体内空隙不会发生骨愈合，不能及时重建前、中柱的稳定性，使后路内固定持续负载，导致内固定失败和矫正高度丢失［1］。Muller发现骨折椎体的上下椎间隙的继发性塌陷或狭窄是术后矫正角度丢失的主要原因［2］。自2000年，作者采用后路手术内固定加椎间椎内植骨联合横突间植骨融合治疗胸腰椎骨折，共治疗95例病人，无内固定断裂发生，与前2种植骨融合内固定断裂的比较有统计学意义(P<0.05)。
后路手术内固定器松动、断裂的原因较为复杂，包括多方面的因素，如术者的手术技巧，内固定器质量，椎体复位情况，过早负重、植骨融合方式、相邻节段椎间盘退变等，其中植骨融合质量不高是首当其冲的问题［3］。因此在胸腰椎骨折复位、内固定的同时，作椎体内或椎体间的植骨重建前、中柱生理结构，有效地植骨融合固定，是防止椎体在术后乃至内固定取出后，矫正角度丢失的重要手段，进而也可避免术后椎弓根钉负荷过大而折断，符合人体生物力学，是减少矫正角度丢失、内固定器松动、内固定断裂等并发症的有效措施。单独椎板、横突间植骨效果不理想，可以作为椎间、椎内植骨融合的补充［4］。
【参考文献】
［1］ Bridwell KH, Dewald RL.Spinal.Surgery［M］.2 nd ed.Philadelphia (NY):KippincottRaven Publishers, 1997，1839-1880.
［2］ Muller U,Berlemann U, Sledge J, et al.Treatment of thoracolumbar burst fractures without neurologic deficit by indirect reduction and posterior instrumentation: bisegmental stablization with monosegmental fution［J］.Eur Spine，1999,8:284-289.
［3］ 邱勇，朱锋，钱邦平，等.胸腰椎骨折术后并发迟发性后凸畸形的危险因素和后路脊柱缩短术［J］.中华创伤杂志，2006，22(1)：11-15.
［4］ 李磊，郭开今，辛兵，等.后路内固定治疗胸腰椎骨折术后矫正角度丢失随访分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(8)：574-576.
作者单位：山东省潍坊市人民医院，261041