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1 一般资料
患者，女，46岁，自诉6年前无意中发现左肩背部有一肿物，触之疼痛，到当地人民医院就诊，当时诊断为神经纤维瘤，并给予手术切除，未做病理检查。1年后左腋窝、左上臂中部外侧、左肘内侧发现肿物，当时未作处理，近一年来肿物逐渐增大，疼痛明显，伴有左手指麻木，同时左肩活动受限，遂到本院住院治疗。
体格检查：左腋窝可触及7 cm×3 cm之肿物，左上臂中部三角肌下方可触及2 cm×1.5 cm之肿物；左肘内侧可触及2个约1 cm×0.5 cm之肿物，诸肿物皮温皆不高，质韧，压痛，边界清楚，表面光滑，可移动，触压肿块时有麻痛感向肢体远端放射，Tinel征（+），上肢肌肉无明显萎缩，肩关节内外旋转受限，中环指皮肤麻木，环小指夹纸试验（+），患肢远端血运好。
辅助检查：左臂部B超示：左侧上臂近腋窝处多发实质性包块，左上臂中部及肘部内侧实质性包块。肌电图示：常规检查未见异常。
入院诊断：左上臂多发性神经鞘膜瘤。
2 治疗方法
患者于2006年6月13日行左臂部肿物切除手术治疗，手术取以腋窝为中心作长约5 cm斜形切口，逐层暴露，电刀电凝止血。见肿物位于深筋膜下方，在腋静脉两侧，串珠状，腋动脉被挤向前外侧（图1）。
肿物包膜完整，淡黄色，其后方见有前臂内侧皮神经，予以小心剥离，神经连续性好。摘除肿物后检查正中神经、尺神经，腋动静脉完好，未发现其他肿物。检查见有大小不等6个肿物，最大为7 cm×3 cm×3 cm，最小为2 cm×2 cm×1 cm，完整摘除。肘内侧作一5 cm纵行切口探查见肿物2 cm×1 cm，位于尺神经前方，尺神经完好；于左上臂中上段外侧作长约5 cm斜行切口，见肿物约2 cm×1.2 cm，位于深筋膜下方，小心剥离取出肿物，冲洗缝合伤口。取出肿物送病理检查。
图1多发肿物沿神经分布（略）
3 结果
患者14 d伤口拆线后出院，出院时患者伤口愈合良好，左上肢无麻木疼痛等不适。病检示：（左上臂）丛状神经鞘膜瘤S-100（+）（图2）。
图2术后病检（略）
4 讨论
4.1 神经鞘膜瘤是临床常见的起源于神经鞘细胞（Schwanns cell）的良性肿瘤，其生长特点是神经穿人瘤外包膜，其包膜亦成为该段神经鞘膜的一部分，瘤体紧附在神经纤维上，或包绕在神经纤维周围生长，同时临床症状少，常易误诊和错误地将肿瘤及神经干一并切除，造成医源性臂丛神经损伤。或为了减少神经纤维损伤致使瘤体难以完全切除，而增加了术后的复发率。
4.2 神经鞘瘤又名雪旺瘤，是起源于神经鞘组织的一种良性肿瘤，是周围神经较常见的良性肿瘤之一〔1〕。单发常见，多发极少见。本病一旦诊断明确则应积极手术切除，充分认识本肿瘤的来源和生长特点是正确手术的关键。神经鞘膜瘤多起源于一小束神经纤维的雪旺鞘，随着肿瘤不断生长，神经干内的正常神经束被推挤向肿瘤的一侧，形成肿瘤的多层“包膜”，其内含有部分被挤压、变扁变薄的正常神经束，切忌损伤。在显微镜下判断肿物与神经间的连接状况，是正确进行手术的关键〔2〕。应该特别注意的是，受累神经的主干常位于肿瘤的一侧，只要仔细加以保护，均能与肿瘤分离，而达到既完整地切除肿瘤，又不损伤神经主干的要求〔3〕。
4.3 神经鞘膜瘤的术前诊断极为重要，其局部检查：肿块多为圆形或椭圆形的实质性肿块，质硬，表面光滑，边界清晰，与周围组织无黏连，有一定的移动性。Tinel征阳性。从外观可误诊为腱鞘囊肿、脂肪瘤及纤维瘤等。如果该病人在无神经鞘膜瘤术前充分准备情况下门诊行肿物切除将带来不可想象的后果，即使术中诊断为神经鞘膜瘤而没有充分的术前准备，不使用止血带，无显微器械，无电凝的条件下操作，将给病人遗留不可逆转的后遗症。因此，该病应引起肿瘤外科及外科门诊医师的高度重视。
【参考文献】
〔1〕 顾玉东，主编.臂丛神经损伤与疾病的诊治［M］.第2版,上海：复旦大学出版社，2001,160161.
〔2〕 刘志刚，王克利，陈雷，等.周围神经鞘膜瘤的显微外科治疗［J］.白求恩医科大学学报，2001，5（27）：528.
〔3〕 康皓，洪光祥，王发斌，等.臂丛神经鞘膜瘤的手术治疗［J］.中华手外科杂志,2004，20（2）：6869.
作者单位：广西中医学院第一附属医院，南宁 530023