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【摘要】 ［目的］分析症状体征与MRI结果不一致的腰椎间盘突出症患者的发病原因，探讨MED入路对手术结果的影响。［方法］根据患者症状体征与MRI结果不一致表现分为4组，并选择不同入路进行手术。［结果］MRI显示突出物小症状重组优良率为85.7%，突出物中央偏一侧症状体征在对侧组优良率为87.5%，突出物中央偏一侧症状体征为双侧组优良率为100%，突出物脱出游离症状左右不定组优良率为75%，23例患者总优良率为87%。［结论］腰椎间盘突出症患者症状体征与MRI结果不一致时，对单侧症状者应首先症状侧入路，对症状表现左右交替不定者选择双入路可能更加安全可靠，有利于取净髓核，避免遗漏神经根管及侧隐窝狭窄等问题，从而提高治疗效果。
【关键词】 腰椎间盘突出症 后路椎间盘镜 入路
随着后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症手术技术的日渐普及，临床所遇到的问题也不断增多，尤其是MRI检查结果与临床症状及体征不一致时的手术决策，直接影响手术效果和术后康复。本院2002年5月～2006年5月共进行MED手术210例，其中23例MRI检查结果与临床症状及体征不一致，现就其发生原因及手术选择进行分析总结。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
本组23例，男13例，女10例；年龄27～56岁，平均36岁。病程2个月～17年。23例术前均行过腰椎X线检查及MRI检查，其中术前1周行MRI检查者6例，术前3周者8例，术前2个月者6例，3个月以上者3例。检查结果：单纯腰椎间盘突出7例，合并侧隐窝狭窄16例，同时有中央管狭窄12例。23例属单间隙突出15个，同侧双间隙4个，共27个椎间盘。突出部位：L4、515个，L5S112个。突出类型：旁侧型9个，中央旁侧型18个。突出形态：隆起型21个，脱出型6个。所有患者术前均接受过服药、理疗、牵引等保守治疗。症状体征与MRI的关系：患者均有下肢疼痛、麻木、腰部压痛及下肢放射痛表现，直腿抬高均小于50°，有7例卧床休息后疼痛可缓解，下地负重后疼痛加剧，而MRI显示突出物较小；8例12个间隙MRI显示突出物中央偏一侧，但疼痛症状表现为另一侧；4例MRI显示为中央偏一侧突出，患者症状表现为双侧；4例MRI显示髓核向下脱出，患者症状表现左右交替。
1.2 手术方法
硬膜外麻醉后取屈髋屈膝俯卧位，以自制垫枕悬空腹部，消毒铺巾后按下述方式定位及选择入路：（1）7例MRI显示突出物较小，站立后症状明显的旁侧型突出，选择症状侧突出间隙棘突旁开0.5～1.5 cm处定位入路，取髓核时应各角度钳取结合置管冲洗以防髓核残留。（2）8例MRI显示突出物中央偏一侧，但疼痛症状表现为另一侧者，其中5例8个间隙选择由症状侧入路，3例4个间隙选择致压物侧入路。（3）4例MRI显示旁中央型突出，患者症状表现为双侧者，选择突出间隙左右双侧入路。（4）4例MRI显示髓核脱出并向下游离的患者，选择术前症状明显侧入路，此类患者取髓核时尤其应注意在椎体与后纵韧带间隙仔细寻找，以防遗漏。不论突出或是脱出，术前应根据患者体型及MRI显示突出物的大小，对髓核大小有初步估计，术中将所取髓核组织团为球型并根据其直径判断是否取尽，本组2005年起对80例MED术中所取髓核进行电子称重，其重量范围在1.2～3.2 g之间，平均2.1 g，以此为参考，有助于术者对所取髓核量的判断。
术后应用抗生素3～5 d，甲强龙及脱水剂2～3 d，术后第2 d行直腿抬高训练，1周可指导下床活动，2周进行腰背肌训练。
2 结果
本组23例27个间隙，每间隙手术时间30～90 min，平均45 min，术中出血20～500 ml,平均70 ml。术后随访半年至4年，平均2.4年，所有患者切口均一期愈合，无1例发生硬膜、神经根损伤及椎间盘炎。其中1例患者于术后2个月因外伤而发生同间隙对侧椎间盘突出，再次行MED手术，取出髓核、纤维环及软骨板等组织1.2 g。各组术后随访情况见表1，按Macnnab疗效评定标准，本组优10例，良10例，可3例，总优良率87%。
表1 23例腰突症患者分组及随访结果（略）
典型病例：
患者，男，42岁，腰痛伴双下肢痛2个月入院。诊断腰椎间盘突出症。MRI检查：L4、5及L5S1椎间盘中央偏左突出。患者自述下肢疼痛表现为先左后右，以右下肢为重。体查右小腿皮肤感觉明显减退，母背伸肌力及腱反射双下肢均减弱，直腿抬高左60°，右50°，坐骨神经牵拉试验左右均为阳性。在硬膜外麻醉下行同侧双间隙MED手术，选择症状体征明显的右侧L4、5间隙及L5S1间隙切口入路，L4、5间隙手术时间35 min，出血50 ml，取出髓核2.4 g，L5S1间隙手术时间30 min，出血60 ml，取出髓核2.0 g。镜下探察患者黄韧带肥厚，侧隐窝及神经根管狭窄，同时行扩大减压，术后1周患者双下肢疼痛症状缓解，肌力改善，右下肢皮肤感觉异常明显改善，3周后完全恢复。
3 讨论
对需要行MED手术的腰椎间盘突出症患者，MRI检查结果与临床表现不一致常会干扰医生的判断和手术决策，进而影响手术及治疗效果，因此，对其发生原因进行细致分析，以便正确选择手术入路及方式，这对提高疗效，尽可能减少及避免失误有重要意义。
3.1 MRI显示突出物小但患者症状重
一般认为，突出物越大，对椎管自然空间及神经根挤压就越明显，所以患者的神经根受压症状也就越重，之所以出现不一致，本组分析可能原因有：（1）作MRI检查时突出的椎间盘组织受体位影响部分还纳。人在直立状态时，脊柱及椎间盘所承受的纵向压力是平卧位时的十倍左右，结构正常的椎间盘可通过自我调整平均分担这种压力，但当纤维环发生破裂时，处在椎间盘中部的髓核受压后即会经破口向外膨出，从而压迫及刺激神经根而产生疼痛加重的表现。而当患者平卧后，纵向压力自然解除，椎间隙相对增宽，膨出的髓核可经纤维环破口部分还纳，神经根压迫得以减轻或缓解，这即是为什么患者疼痛症状会随体位变化而变化的原因。此外，不少病人并不是在症状始发时即来院就诊，而是在卧床休息或经过一定时间保守治疗后才作的MRI检查，而MRI检查也需平卧位进行，这均为突出髓核的部分还纳提供了可能。本组7例术中所取髓核量与其他病例并无差异，说明平卧后髓核部分还纳。但其中1例术后2个月因外伤致同间隙对侧突出者，再次行MED手术取出髓核及纤维环软骨板1.2 g，这一方面说明镜下取核有一定的局限性，另一方面也提示术后残存的髓核、纤维环及软骨板在外力作用下仍可突出而引起症状，因此，术后应教会患者注意腰背肌训练及防止外伤的方法。（2）与髓核破裂致痛物质外溢所致的化学灼伤有关。宋恒平等〔1〕指出，MRI显示突出物小但患者症状重急性期可用急性炎症解释，这种炎症除了直接的物理挤压作用外，与磷脂酶A2等致痛物质引起的化学性炎症也有很大关系，但此类病人大多发病时间短，疼痛剧烈且受体位影响小。（3）与神经根及其周围组织结构异常有关，宋恒平发现，部分患者突出物小但症状重与椎后静脉丛怒张、静脉丛血管骑跨神经根、后纵韧带折叠、神经根异常粗大及神经根黏连有关。尤其是神经根黏连，使其躲避致压物的范围变小，因此较小突出即可引起疼痛。而本组术中发现神经根异常粗大1例，神经根黏连1例，静脉丛怒张1例，证实了宋氏的观点。由此可见，在进行手术入路选择时，应综合评价病人的情况，切不可过分依赖影像诊断。
3.2 MRI显示突出物中央偏一侧但症状表现在对侧
本组8例经仔细询问病史，发现其中5例以前曾有过致压物侧肢体疼痛史，只是入院时以对侧表现明显，分析原因可能为：（1）突出物较大，直接将椎管内组织推挤向对侧挤压神经根所致，本组在术中夹取髓核时也曾发现过对侧肢体一过性疼痛表现，说明突出物的推挤作用也可间接刺激对侧神经根而诱发疼痛。（2）对侧侧隐窝及神经根管本身发育异常或增生狭窄，在这种情况下，椎管内容物体积轻度增加即可产生神经根受压症状。本组早期3例选择从突出物明显侧入路，术后2例疼痛症状完全缓解，说明对侧症状确与突出物间接挤压有关。1例术后患肢仍偶感不适，复查MRI脊髓压迹已基本消失，考虑患者可能有对侧侧隐窝及神经根管本身发育异常或增生狭窄。之后5例均选择由症状侧入路，发现其中3例有不同程度的侧隐窝及神经根管狭窄，故在摘除髓核的同时进行了神经根管及侧隐窝减压处理，术后均完全恢复。由此可见，此类患者入路选择应以症状侧为主，以避免因神经根管问题所导致的症状残留。
3.3 MRI显示突出物中央偏一侧但症状表现为双侧
作者认为，患者非致压侧出现症状，仍然与突出物间接挤压及该侧侧隐窝或神经根管狭窄有关，对此种情况，本组选择双入路开窗减压，因为单入路无法确定对侧是否存在侧隐窝及神经根管狭窄，也难以保证对侧突出物是否被彻底清除，这与廖中东等〔2〕观点一致。就取出髓核的量而言，本组双入路一般要多于单入路。而从神经根管及侧隐窝探察结果看，约半数患者有不同程度的狭窄表现，因此，选择双入路法虽然增加了手术程序和时间，却有利于取净髓核，避免遗漏神经根管及侧隐窝狭窄等问题，对提高疗效有陴益。
3.4 MRI显示髓核脱出游离症状表现左右交替
出现上述情况本组分析可能与髓核脱出后活动度增大，随体位变化挤压神经根有关，本组4例均选择由致压物明显一侧入路，取髓核时发现2例脱至后纵韧带与椎体间，用不同角度髓核钳反复钳夹取出脱出部分和间隙中残留部分，术后症状完全缓解。另2例部分髓核突破后纵韧带进入椎管并向下游移，均顺利取出。术后1例完全恢复，1例病程较长者出现致压物对侧肢体不适，经应用甲强龙、脱水剂等对症治疗，3个月后症状逐渐改善，考虑可能与对侧神经根水肿及管腔狭窄有关。沈成达〔3〕报道1例术前有双侧交替症状的中央型突出患者，由痛侧手术后对侧残留神经根症状，再次行对侧手术后证实对侧神经根管狭窄。由此看来，对症状表现左右交替不定、MRI检查作过一段时间后才来院的椎间盘脱出患者，选择双入路可能更加安全可靠。因为此类患者来院前一般都已经过一定时间的治疗或活动，突出物的位置可能已发生变化，如参照入院前MRI结果选择手术入路，则有可能找不到突出物或找到髓核因位置关系而不易取净。选择双入路则可有效避免上述问题。
【参考文献】
〔1〕 宋恒平，王平均，王磊，等.关于腰椎间盘突出症手术策化的商榷［J］.中国矫形外科杂志,2003，11（7）:493.
〔2〕 廖中东，王兵，杨子坤，等.椎间盘改良法治疗中央型腰椎间盘突出症［J］.中国内镜杂志,2004，10（12）:73.
〔3〕 沈成达.腰椎后路显微内镜手术及并发症分析［J］.中国内镜杂志,2006，12（2）:179.
作者单位：新疆石河子大学医学院一附院，新疆石河子 832008