点击显示 收起
【摘要】 ［目的］介绍人工股骨头置换治疗高龄粗隆间骨折的几点经验。方法：采用人工股骨头置换术治疗高龄粗隆间骨折16例，男7例，女9例，年龄79～89岁，平均84.2岁。骨折类型Evans分类： Ⅱ型6例，Ⅲ型3例，Ⅳ型6例，V型1例。结果：16例本组病人随访时间6～24个月，平均11个月，随访标准按受伤前关节功能比较，其中11人恢复至术前功能水平。X线片示假体位置佳，无下沉及松动。结论：人工股骨头置换对高龄股骨粗隆间骨折的治疗，手术安全，创伤小，费用少，效果好，一般病人均能接受.
【关键词】 人工股骨头置换；高龄；粗隆间骨折
随着人民生活水平的提高，人口老龄化，高龄老人股骨粗隆间骨折的发生率呈上升趋势。由于高龄患者常伴有不同程度的骨质疏松，合并有多系统疾病，不易长时间卧床，同时应用手术固定又存在固定不牢，早期负重易致骨结构的破坏、髋内翻畸形等缺点。本院从2003年10月～2006年6月，采用双极双动人工股骨头置换术治疗高龄粗隆间骨折16例，取得良好的效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组16例，男7例、女9例，年龄79～89岁，平均84.2岁，行走时摔倒12例，车祸损伤2例，2例因骨折后内固定未愈合，无其它合并伤。大部分病人合并有心、脑、肺等功能不全，但伤前生活均能自理。骨折类型按Evans分类，Ⅱ型6例，Ⅲ型3例、Ⅳ型6例、Ⅴ型1例。
1.2 术前准备
诊断明确入院后即行患肢皮牵引，减少患者痛苦，同时全面了解病人术前生活情况、所患疾病、治疗用药情况，必要时请内科医生会诊治疗，做好全面的术前评估，一般受伤3～10 d内手术。
1.3 手术方法
采用连续硬膜外麻醉，手术侧卧位，采用外侧切口，切开关节囊后，先行股骨颈截骨，保留股骨距1.0～1.5 cm，取出股骨头，保留大、小粗隆等大的骨折块及附着筋膜，检查髋臼的骨质情况，并测量股骨头大小取出股骨头。选择直径大小合适的股骨头(股骨头选择与原股骨头小1～2 mm)。用小号髓腔锉置于髓腔并以此为支撑，分别整复大小粗隆以及髓腔前后壁骨质，将小粗隆连带其上方股骨距与股骨干复位后用钢丝固定，若粗隆移位采用“8”字钢丝固定，小心去除髓腔锉，在复位钳保护下，逐渐用髓腔锉扩大髓腔至合适大小，用高压冲洗器冲洗髓腔。股骨柄假体一般选择标准柄长，骨水泥凝固过程中注意病人血压等生命体征的变化，在复位及旋转过程中动作一定轻柔，防止股骨颈骨折，复位后各方向活动无脱位，冲洗关节腔内留置负压引流，缝合关节囊，逐层缝合。
1.4 术后处理
术后继续加强内科治疗，留置负压引流2～48 h内拔除，应用抗生素预防感染(用药量为成人1／3或1／4即可)，常规应用低分子肝素钠及下肢静脉泵预防血栓形成，应用甲氰咪呱预防应激性溃疡，术后3～7 d扶拐或助行器下地活动。
2 结果
本组病人随访6～24个月，平均11个月，随访标准与受伤前关节功能比较，11人恢复至术前功能水平，其中1例4个月后患脑血栓，1例病人半年后死于肺栓塞，3例残留髋关节疼痛，但生活均能自理。X线片示假体位置佳，无下沉及松动。
典型病例：患者女86岁，右股骨粗隆间粉碎骨折入院，入院后行患肢皮牵引，完善有关入院检查。病人既往有心脏病(房颤)，请内科会诊调整后行人工股骨头置换术(Link)。术后拔除引流后坐起，并继续应用内科药物治疗，7 d后开始扶拐活动。术后2周拆线后出院。随访18个月，假体位置佳，无下沉，髋关节各方向活动良好。
3 讨论
股骨粗隆间骨折是老年人常见的一种髋部骨折，骨折后可导致老年患者不能行走，负重失去正常生活能力，治疗上一般采用保守治疗及手术内固定治疗，如Richards钉，近端解剖型钢板、Gamma钉等，治疗后均需要一段时间的卧床，易发生肺炎、褥疮、泌尿系统感染等并发症，使患者功能不佳的脏器进一步衰竭，严重者出现多器官衰竭，病死率较高［1］。 同时内固定对高龄粗隆间骨折病人由于骨质疏松，易发生不稳定的股骨粗隆间骨折，内固定很难达到牢固程度，出现髋内翻、甚至骨迟延愈合、不愈合的发生率高达36%～54％。Chan等［2］认为：采用骨水泥型半关节置换治疗高龄患者股骨粗隆间骨折优于内固定。可迅速恢复行走功能，减少骨萎缩，改善全身情况［32］。既往人工股骨头置换适用于晚期出现骨不连、创伤性关节炎等并发症的病例或严重骨质疏松的病例［4］。本组病例表明，采用骨水泥型股骨头置换治疗高龄粗隆间骨折具有时间短、病人恢复快、避免长期卧床引发的并发症，有利于改善心、肺功能提高病人的生活质量，并且缩短住院及康复时间，减轻病人的经济负担。
该类手术多为不稳定粉碎骨折，小粗隆及股骨距多不完整，从而增加了手术难度。手术中尽可能将大小粗隆复位原处，这样，通过复位和固定的大小粗隆判断股骨头假体安装位置。注入骨水泥前应用脉冲高压冲洗器充分冲洗，将髓腔及骨小梁周围碎屑淤血冲洗掉。一方面预防感染，一方面增加骨水泥间隙，更好发挥骨水泥的容积充填及微内锁固定，使其界面强度增加，有效防止界面上的微动，减少或避免了假体下沉。由于骨水泥的即刻的机械稳定，使人工关节假体与股骨完全适应并融为一体，能够把应力从假体近端传至股骨远端，使患者能够早期负重。由于初始稳定性主要依赖骨水泥，通过骨水泥的保护作用减少了髋重建部骨质的应力，从而有利于骨折部分愈合［5］。假体采用标准柄长，因为手术中只要将股骨大小粗隆重新复位固定、股骨距重建，选择标准柄长既可，没有必要特制加长［6］。
【参考文献】
［1］ 邹天明，黄中士，合润基，等.80岁以上老年人髋部骨折［J］.中华老年医学杂志，1995，14(2)：95-97.
［2］ Bruce D，Browner，Jesse B，et al.Skeletal trauma［J］．2001，1839-1841.
［3］ Chan KC，Gill GS.Cemented hemiarthroplasty for elder patients with intertrochanteric fractures［J］．Clin Orthorp，2000，371：206-215.
［4］ James P,Waddell，Jane M,et al．The role of total hip replacement in intertrochanteric fractures of the femur［J］.Clinical Orthroplasty Relate Research,2004，429：49-53.
［5］ 陈永源，索鹏，周永顶,等.人工关节置换治疗高龄粗隆间骨折［J］.广东医学院学报，2005 23(4)：374.
［6］ 梁雨田，唐佩福，郭义柱，等.高龄患者非稳定性股骨粗隆间骨折人工股骨头置换临床研究［J］.中华医学杂志，2005，85(46)：3261-3262.
作者单位：沈阳市骨科医院，辽宁 110044