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【关键词】 外科医生手术技能成长规律
现代外科高新设备与标准的手术操作器械不断介入，各种手术流程的规范化与标准化逐渐完善，由此也出现了过分依赖高新设备与器械、忽视外科基本功训练的倾向，由于在相当长的一段时间内，外科手术仍需要医生的双手直接或间接进行操作，因此，对外科医生手术技能成长规律进行研究探索仍具有现实意义。
根据对古人类颅骨化石的研究推算，350万年前的类人猿大脑重量约450 g，但人类学会用手使用石器后大脑重量猛增到约900 g，现在人的大脑约1 400 g。由此证明，劳动创造“人”的过程，是先从“手”开始的，随着人对手的使用增多，大脑容量逐渐增大，质量也随着改变，便形成了现在的人类。
世界万物生于手，手的诞生来自于生产劳动，通过手又制造和使用了工具，促进了大脑的发达，便有了技术的概念。原始形态的手工艺技术发展到今天，形成了技术-科学体系，又把“手”从繁重的体力劳动中解放出来。科学与技术的大发展，形成了“现代哲学“的主要基础。
手的动作与精神状况甚至情感之间存在着特别密切的关系，一手好书法能够表现出作者的性格和当时的心情。1例手术操作过程的质量也与手术者的精神状态有一定关系。对大脑皮层的血流量测定显示［1］，不同的手部动作对大脑的活性化程度有不同的影响，其中以拇指的快速对掌或手指的弹钢琴动作，会促使脑血流量明显增多。手的锻炼和使用，既能提高大脑功能，又能增加手的灵活性与协调性。因此，外科医生若在青少年期间学会弹奏一种乐器、掌握绘画的基本功能，或有过技巧劳动为主的实践经历(如钳工、雕塑、木匠工作等)，将有利于手术技能的提高。
外科医生的医术与学术包括知识、理论与操作技能，两者是一体，绝不可分。而对疾病的治疗成功需要多个环节的和谐运转的统一，例如，术前认真检查、讨论和完善的外科治疗策略，对患者个体化的把握、手术操作无误与术后处理恰当等。因此，手术技能的水平高低不是衡量外科医生整体临床水平的唯一或主要标准，但不可否认的是对许多病种的治疗，手术操作的成功是治疗成功的关键，手术操作的失败将导致治疗的彻底失败［3］，因此，精湛的手术技能是外科医生重要的看家本领，技能还应包括与外科医生动手有关的技术操作，如包扎、固定、换药等。不同的外科专业对手术技能的要求、理解与训练方式有一定差别。
1 外科手术的起源与手术的“技艺性”
1.1 “手术”就是外科医生用“手”操作的技术
英语的Operation有操作、工作、活动、运转、手术的广泛性含义，在汉语“手术”已经成为医学尤其是外科的专用词。外科技术的出现可能比人类的语言、文字的产生要早得多，在人类的初始生活与狩猎过程中，经常发生自然的跌打损伤，或其它动物的攻击性损害，为了减轻痛苦或避免死亡，本能的意识产生了处理损伤的简单方法，由此出现了原始的外科技术［2］，某些动物用舌头舔感染的创面(唾液有消毒的作用)，黑猩猩用树叶覆盖受伤的伤口，实际上含有外科处理伤口的技术萌芽。
1.2 现代外科许多手术操作过程，尚未脱离手工技艺的状态
到目前为止，文明科学社会用双手直接操作，或运用简单工具改造客观世界与创造物质作品的劳动形式越来越少，但是，最具代表性的艺术作品与大部分外科手术操作，仍需要工匠式的操作技能。诚然，许多手术加入了高、顶、尖的设备与器械，甚至完全不需要医生的手直接操作就能完成手术，但需要手的间接参入，现阶段在外科领域仪器仍属于脑-眼-手的延伸。由此说明，现代外科的整体构架是各种科学技术的综合，而许多“临床研究的模式”与手术操作过程，虽然有不断发展的理论指导，但仍体现着新时代手工技艺(手艺)集成的特征。
1.3 外科医生应具备三维立体知识体系
由于自然科学的最新成就不断的应用于临床医学，以及人文科学的介入、微创外科理念与技术的形成等，对专科医生手术技能训练的周期缩短，对技能的熟练要求程度比过去减少，但具备相关自然科学知识与社会人文知识的要求增加，具备三维立体知识体系(专科知识+其它相关自然科学知识+人文知识)和哲学的临床辨证思维方法，将是现代外科医生的重要特征。
2 临床实践是提高手术技能的阶梯
一个人动手能力的高低或悟性个体差异很大。但一般说来，技能的提高仍遵循着实践-认识-再实践-再认识以致出现跨越式发展的认知过程，符合从量变到质变的辨证发展规律。
手术技能的提高包括手术操作的熟练化与思维的敏捷化，而思维敏捷是动作熟练化的灵魂，心灵才能手巧。思维敏捷又是技术设计、创新的动力，新的技术构思方能培育出新的规范化的操作技能。因此外科医生动作的熟练化与思维的敏捷化是相互为用的，技巧推动思维，思维改进动作。
临床技能的提高，除了取决于个人心灵手巧的禀赋、名师出高徒的机遇，主要来源于长期的脚踏实地的工作实践与经验积累，再加上大量收集相关信息、认真进行综合整理而提高，创新性思维需要温故而知新，而手术技能的提高主要是在正确理论指导下的认真刻苦实践，“纸上得来终觉浅，绝知此事要躬亲”是对外科临床医生工作方法要求的真实写照。
3 外科临床技能的提高规律
从人类心理认知与行为学的发展规律分析，临床外科技能的提高可能是遵循如下规律：
3.1 技术学习阶段
技术是完成需求的方法与能力。从事外科工作初期：寻找机会多看、多问、多干、多查文献、多思考阶段。创造条件动手操作，在动物或模型上训练(如显微外科)，这是技能进步的初期入门阶段。此时，许多“基本操作”可能从属于感知范畴，主要表现为外部有形的动作模仿，甚至对手术方法是知其然不知其所以然，或知其所以然但手的操作还不能达到脑-眼-手的协调配合。不会在理论的指导下用手完成准确操作过程，通过3～5年的正规训练，才能逐渐掌握从事本专业一般的手术操作技能，打下良好的外科发展基础。
3.2 临床与手术技能熟练阶段
当医生的临床经验、教训以及综合知识积累到一定高度，注意认真总结，产生跨越式临床技能发展的阶段。观察、分析疾病比较客观。临床决策具备一定的把握能力，手术操作比较熟练，逐渐形成正确的动力定型，懂得怎样把临床经验转化成知识，把知识用于工作，而这些知识可能是超出课本或科学期刊的，终于形成有一定临床经验、专科技术比较成熟的外科医生。这个过程至少需要5～10年的磨练过程。吴英恺认为［4］：“外科医生成才需要10年，成名需要10年，成家也许还要10年，而且也不是人人必定成名成家”，这是吴老对20世纪外科医生成长规律的阐述。
新技术的学习是沿着引进、学习、吸收、加工改造和创新的路子发展，一个训练有素的医生，永远吸取新鲜知识才是创新的源泉，永远不满足现状，才能走在专业发展的前沿。但一些医生限于客观条件或主观因素，在临床医术与学术上不能自觉成长，可能将永远停留在“熟练操作型”这一阶段。
3.3 升华为“技巧”、进入“学者型”医生阶段
技巧是专业技能完善化的标志，是人类眼的敏锐、手的正确灵活的动作与思维的高度统一，达到手术动作、器械的运用与思维协调一致，这时有形“操作”过渡到无形“思维”，能够对手术策略、操作方式的内涵、诀窍、优化、流程等进行比较分析，对操作过程的内在规律进行不同深度的总结，对手术方法、目的、愿望、过程与手术结果等因素结合起来，进行动态的思考与探索，形成了较深的临床思维活动与理性认识，这样反过来又大大深化与促进了技能(外科功底)的发展［5］。
进入此阶段的外科医生多自觉的形成了微创外科观念，对某些标准、熟练的手术类型，其手术操作如行云流水、“庖丁解牛”，遇到特殊情况又能从容不迫，随机应变、化险为夷，临床上遇到的问题，具有举一反三、触类旁通的创新意识和处理方法。具有将个人积累的经验、知识进行理论上的思考与探索、通过研究转化成学术成果的能力。此时他(她)已经显示了学者型外科医生的风采［6］，具有了较高的主观的洞察、直觉、预感、经验、诀窍等难以沟通和共享的意会知识，不但知道自己能够做什么，而更重要的是知道自己“不该做什么”。对大部分专科医生来说，能够提高到这一境界已经是难能可贵了。
3.4 形成某专业的理论知识体系(思想)和风格
学者型外科医生经过长期的阅历，对一个专业始终如一的知识积累和理论上的探索，加上机遇的恩赐，医术与学术发生了质的升华，一切学问、技能、本领、诀窍等会柔和成智慧，形成了思想，对事物的感知敏锐，准确地把握住专业、技术发展的最前沿。临床医疗工作能知己知彼，胸有成竹，甚至对本专业的某些关键的手术技术有自己的“绝活”，即所谓“得心应手，巧夺天工”(包括能指导下级医生熟练的掌握与应用新的技术、设备与器械)。手术做到不但使自己而且使别人感到是一种美的享受［7］，手术台风展现了指挥若定的将军风度。
科学的顶峰是艺术，外科医生的工作达到游刃有余的程度，往往会不自觉的进入了手术与艺术相结合的境界，产生科学审美的意识，能够在精神上获得审美的愉悦或理性的赞叹，对手术方法、操作过程与医疗结果产生了“技术美”的感受与要求。把科学的客观与人性的主观统一起来，积累了厚重的人生与医学体验，最终形成了属于自己的医术与学术风格。外科大家的风格，是经过坎坷阅历积累的人生感悟，综合智慧的神韵，千万个病人的期望与治疗过程，修成了他为人类殉道的境界。因此，专家的风格、文化底蕴，主观的洞察力只能意会，不能言传。正如国画大师齐白石曾对其弟子传授“画虾”的方法，曰：“学我者生，象我者死”。哲学是知识之母，艺术是精神的家园，外科医生的成长过程与艺术家的成长道路可谓殊途同归。
纵观中外著名的外科医生发展到一定阶段，总是将个人的专业学术理念，为国、为民尽职尽责的情怀，自觉的融入国情、民情、社会文化、历史需要、以及其它自然科学的知识体系中审视、思考；撰写文章或语言表达能信手掂来，进入“化境”；对社会发展、新技术的思潮能够进行冷静的评估与把握；面对病人不但会用技术治病而且会用语言或哲学治病；给同行、下级医生、病人呈现了美的风雅、虚怀的心态、人格的魅力；成果累累而胸怀坦荡、低调做人。此时他(她)运筹帷幄，考虑更多的是事业如何拓展，人才如何培养，结构如何调整，新技术如何引进、研究与拓展，个人自身的价值如何在社会中更好的体现等问题。
由此看来，单靠书本与实验室培养不出好的外科医生来，单靠临床实践经验也升华不出外科大专家来，只有善于学习的人，吸取前贤和现代的一切科技和文化成果，在实践中琢磨领会，在学习中感到妙趣横生、学乐无穷、去伪存真、食书而化，方能修成正果。
作者认为形成外科专家的四大要素是
个人天赋+勤奋+环境+机遇
科学家与艺术家皆认为，从事科学研究需要逻辑思维，艺术创作需要形象思维，外科医生属于什么思维类型?缺乏研究。作者认为医学创新需要逻辑推理，更需要感情的激发与对事物的形象构思，这说明外科医生的综合知识达到一定高度时，2种思维模式将会在脑海中出现巧妙的融合，这可能是外科医生职业所要求的思维类型。
4 对外科手术有关问题的困惑与思索
现代外科还有一些困惑没能得到满意的解答：如手术究竟是一种什么性质的劳动?现行的外科管理制度与工作流程是否满足科学与人文的交融?手术技能的训练模式如何适应现代信息化的发展要求?评价成熟外科医生的主要指标是什么?悟性在外科工作中如何体现?某些专科(如显微外科)能否分成“临床策略”医生与手术操作医生?外科不同的专业类型，是否应该选择不同心理类型与性格特征的医生?手、脑、眼和谐并用的动作自律需要什么条件?人类大脑潜力的开发是无限的，某些精细手术操作技能的提高是否也是无限的? 手术与艺术创作之间的关系主要体现在那些方面?手术操作过程中医生的情感心理因素会起多大影响?外科医生如何做到透彻的领悟生命？不同的外科专业如何组建成最佳的外科班子(包括护士、麻醉师)?如何对外科医生治疗决策与手术操作技能的优劣进行科学的监控与评定?外科学界的最高使命和终极目的是什么?
（本文承蒙北京积水潭医院王澍寰院士、北京儿童医院潘少川教授、上海华山医院顾玉东院士审阅修改，特此致谢。）
【参考文献】
［1］ 江钟立编著．人体发育学［M］．北京：华夏出版社，2005,（２）:81-82．
［2］ 秦泗河.外科手术纵横谈［J］.医学与哲学，2005，26(增刊)：29-30．
［3］ 秦泗河．论手术时间与外科医生的手术风格［J］．医学与哲学，2004,25(5)：23-24．
［4］ 吴英恺．吴英恺回忆录-医务生活60年［M］．上海科学技术出版社，1990,（１）：72．
［5］ 秦泗河，冯正中．论医生的学术与医术［J］．医学与哲学，2005，26(9)：57-59．
［6］ 黄莛庭．关注外科基本问题的重要性［J］．中国实用外科杂志，2005,25(1）：3-4．
［7］ 秦泗河.外科医生的成长［N］．健康报，2004,7，7．
作者单位：北京市朝阳区矫形外科医院， 100024