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【关键词】 髋关节囊周围截骨结合股骨粗隆下旋转截骨治疗先天性髋关节
先天性髋关节脱位是一种常见病，在我国发病率为0.38%〔1〕，对于错过早期治疗或早期治疗失败的病例，目前国内外多采用手术治疗，本院从2000年7月～2005年2月共收治此类先天性髋关节脱位21例，经Pemberton髋关节囊周围截骨术结合股骨旋转截骨术手术治疗，取得了较好效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共21例，男4例，女17例，年龄2～13岁，平均6.8岁，左侧9例，右侧6例，双侧6例，共27髋。
1.2 治疗方法
均采用全身麻醉，取SmithPetersen切口以及做粗隆下截骨时大腿外侧双切口。首先应充分显露真臼缘及关节囊的附着部，截骨线距离关节囊附着处大约0.5 cm，截骨线为弧形，基本准确的沿关节囊附着处走向，前缘定位于髂前上棘与髂前下棘之间，将前缘作全骨板截断，深度约2 cm，然后用骨刀沿关节囊周边将单侧髂骨外板凿开，再用特制的不同弧度髋臼凿，依次向Y形软骨中心进入，逐渐调整截骨的深度及宽度，逐渐向下翻转骨瓣。再于骨膜下剥离股骨粗隆下2.5～3.0 cm截骨部位骨膜，截骨1.0～1.5 cm，保持前倾角15°，颈干角127°，取4孔钢板将截骨断端固定，然后取股骨截骨处的股骨段嵌插髋臼翻转骨瓣上方。如此髋臼指数即可恢复正常，髋臼包容面大大提高，特别是臼前缘髂板全层截断，使骨瓣翻转幅度增大，前缘覆盖增加、增强〔2〕。然后直视下复位髋关节，在头臼最佳紧密对合位时，用克氏针经股骨大粗隆、股骨颈、头至髋臼内穿髋臼底贯穿1枚克氏针固定。术后将患肢轻度外展内旋，以单髋人字石膏固定。术后1个月拆石膏改为皮牵引4周，开始髋关节功能锻炼。
1.3 疗效评定标准
按Mckay和Severin标准，分别对髋关节功能和X线表现作出评定：髋关节功能优：无疼痛，无跛行，关节活动正常，Trendelenburg阴性；良：无疼痛，跛行轻，关节活动轻度受限；可：无疼痛，跛行，关节活动受限明显，Trendelenburg阳性；差：关节疼痛，跛行严重，活动明显受限，Trendelenburg阳性。X线表现优：头臼形态正常，CE角＞25°（股骨头中心至髋臼外缘连线与通过股骨头中心垂线之间的夹角）；良：头臼中度变形，中心复位，CE角＞25°；可：髋臼发育不良，Shenton线连续，CE角＜20°；差：半脱位，Shenton线失连续或再脱位。
本组术后随访时间：11个月～3年，平均2.1年。术前髋臼指数40°～55°，平均47°，术后髋臼指数10°～25°，平均20°，平均下降27°。术后CE角20°～40°，平均30°。无1例因植骨块吸收致髋臼指数丢失而发生半脱位。关节功能：优15例，良4例，可2例，优良率90.84%；X线片表现：优16髋，良9髋，可2髋，优良率92.59%（图1～7）。
1.4 典型病例
患者，女，4岁，左侧先天性髋关节脱位，于2002年4月17日行Pemberton髋关节囊周围截骨术结合股骨旋转截骨术治疗，术后1个月拆石膏改为皮牵引四周，开始髋关节功能锻炼，持续随访2.5年，复查功能恢复满意。
2 讨论
2.1 Pemberton手术既可改变髋臼异常指向，又能降低髋臼指数，增加髋臼容积，有利于头臼同心关系的恢复，为髋臼正常生长发育创造条件〔3〕，国内1996年刘卫东等比较了114例7岁以上患儿几种术式的疗效，结果Salter手术临床功能及X线优良率分别为63%和55%，Pemberton手术为82.15%和75.00%，本组Pemherton术式分别为90.84%和92.59%。
2.2 股骨粗隆下截骨
前倾角的大小与术后再脱位有密切关系，前倾角增大时，下肢必须极度内旋才能使股骨头保持在髋臼内，否则有脱位的危险。粗隆下截骨是一个重要环节，可以减少髋关节周围肌肉的张力，有利于纠正双下肢的不等长，对于纠正前倾角，颈干角防止术后再脱位至关重要。如果复位时发现关节张力较大，在进行充分松解的同时，应行肌骨短缩截骨，以减少股骨头受压，防止头坏死。截下的骨块，将其置于髋臼上缘截骨处。此骨块的优点是硬度好，不易塌陷，由于皮质骨的纵向方向上的抗压强度和刚度大于横向，所以必须垂直嵌插。
图1左侧先天性髋关节脱位术前X线片（略）
图2术后1周X线片（略）
图3术后3周X线片（略）
图4术后1年正位X线片（略）
图5术后1年蛙式位X线片（略）
图6术后Trendelenburg试验（左）（略）
图7术后蹲位（左）（略）
2.3 股骨头无菌性坏死是先天性髋关节脱位治疗的三大并发症之一，国内外报告最高达67%～73%，术前骨牵引能减少股骨头坏死发生的观点近年来有较大争议。1979年Browne认为其效果甚微，1984年Sutherland报告了牵引组发生率54%，未牵引组为零。孙磊等报告16髋，术前不牵引，一期综合手术矫正髋部畸形，随访14髋，11髋效果优良〔4、5〕。故股骨缩短截骨替代骨牵引更安全有效，牵引法易产生股骨头无菌性坏死，Ashley鉴此提出的股骨短缩截骨受到普遍重视，由于能同时矫正前倾角和颈干角异常，有利于同心圆复位，增加髋臼包容度。作者在缩短截骨的同时将前倾角矫正至15°左右，颈干角纠正至130°左右，结果均获得满意的同心圆复位。短缩长度与术前股骨头上缘至髋臼上缘距离相近，通常限制在3 cm以内，目前对股骨缩短长度尚无定量研究，只要截下骨段不太长，就不会造成肢体永久性不等长，因转子下截骨后，同侧肢体可过度生长3 cm，足以代偿。本组未发现术后有肢体不等长，27髋中无1例股骨头坏死。
【参考文献】
〔1〕 孙道植，万世勇，梁义杰，等.改良髋臼周围截骨阶梯状植骨术治疗大龄儿童先天性髋关节脱位［J］.中国矫形外科杂志，2002，9：332.
〔2〕 郭雄虎，刘亮，孙月柏.联合关节囊周围截骨治疗小儿先天性髋关节脱位［J］.实用临床医药杂志，2001，5（6）：524.
〔3〕 夏榕圻，楼跃，唐凯，等.改良莎氏手术治疗182例先天性髋关节脱位［J］.中华小儿外科杂志，2001，22：243.
〔4〕 孙磊，宁志杰，廖可国，等.青少年先天性髋关节脱位手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2002，10：958960.
〔5〕 秦泗河，焦绍锋，肖善文.术前不牵引用组合性手术治疗年长儿先天性髋关节脱位［J］.中国矫形外科杂志，2005，15：11521155.
作者单位：青岛市骨伤医院骨科，山东青岛 266021