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【摘要】 ［目的］评价颈椎前路分节段减压手术对颈椎曲度变化的作用。［方法］选择因脊髓型颈椎病实施颈椎前路分节段减压手术治疗患者37例，男性31例，女性6例；平均年龄57.8岁。以JOA（17分法）评价术前患者神经功能情况，术前经过影像学检查确诊存在三节段的颈脊髓压迫，摄颈椎标准正侧位片，手术后同样条件摄颈椎正侧位片，采用efilm软件测量颈椎曲度数值，测量方法为沿C2椎体后缘及C7椎体后缘分别作切线，两线夹角即为切线角，按术前及术后分别记录，将病例分为两组，一组为术前切线角小于15°，二组为术前切线角大于15°。［结果］本组37例手术后神经功能均有不同程度改善，病人术前JOA平均10.6分，术后JOA平均12.8分（P＜0.05），所有病人术前切线角（18.97±7.62）°，术后切线角（25.11±10.54）°。分组结果：一组术前切线角（10.17±2.29）°，术后切线角（12.18±3.48）°,二组术前切线角（23.20±5.22）°，术后切线角（31.12±6.71）°，经统计分析病人术前切线角小于15°组术后切线角增加不显著，术前切线角大于15°组切线角术后有显著性增加。［结论］颈椎前路分节段减压术能够重建颈椎曲度，但对术前颈椎曲度明显变直的病例，改善的程度并不显著。
【关键词】 颈椎； 前路手术； 曲度
前路颈椎分节段减压是指在手术治疗三节段脊髓型颈椎病时，采用单个椎体次全切除加上单个间隙融合来达到前路减压的手术方式。作为一种颈椎前路手术，分节段减压改善了患病颈椎节段的椎间隙高度，从而能改变手术后的颈椎曲度。目前关于分节段减压术后对颈椎曲度改变的研究较少，针对本院一组分节段减压病人按Harrison椎体后缘切线方法分析术前和术后颈椎曲度的变化，并复习相关文献，分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本院因脊髓型颈椎病由同一组医生实施颈椎前路分节段减压手术治疗患者共37例，其中男性31例，女性6例；年龄47～69岁，平均年龄57.8岁。全部病例术前均进行常规颈椎正侧位、MRI检查。X线表现颈椎生理曲度消失甚至反曲者12例；存在一个椎间隙狭窄2例，2个椎间隙狭窄6例，3个椎间隙狭窄29例；存在椎体后缘骨赘形成33例；合并椎管狭窄19例；MRI提示3个椎间盘退变、突出，局部骨赘形成，相应节段脊髓受压；22例伴脊髓信号改变；手术节段包括：次全切除椎体C45例、C519例、C613例，单间隙C3、416例、C4、56例、C5、64例、C6、711例。
1.2 手术方法
全部病例均在全身麻醉下进行手术，手术主要步骤为：前路显露椎体及椎间盘前，在拟切除之椎体相邻上下2个椎体分别安放椎体钉，切除两端变性之椎间盘后，次全切除该椎的大部椎体，包括其后方的后纵韧带，充分加压脊髓及两侧的钩椎关节，适当撑开上下椎体钉，取合适长度的钛网填充切除椎体之松质骨，置入减压槽内，选择合适颈前路钢板，固定于切除椎的上下椎体。再切除另一个病变的椎间盘，用合适大小的自体髂骨或Cage填入该间隙内。
1.3 Harrison椎体后缘切线方法
在颈椎侧位片上以图示方法应用efilm软件测量颈椎曲度数值，按术前及术后分别测量并记录（图1）。
1.4 疗效评价及统计学处理
以JOA（17分法）评价术前及术后患者神经功能改善情况：数据及统计分析采用Microsoft Excel 2003处理，先行样本方差齐性检验，再进行两样本t检验。
2 结果
2.1 本组共37例病人，按术前颈椎切线角大小分为两组，小于15°为一组，大于15°为二组，两组颈前路分节段减压术前术后结果见表1。37例病人术后切线角增加有统计学意义，但术前切线角小于15°组术后切线角增加无统计学意义。
表1 按术前颈椎切线角大小分组手术后结果分析表（略）
*经方差齐性检验后按等方差两样本t检验；**经方差齐性检验后按异方差两样本t检验。
2.2 本组病人手术及术后神经功能改善情况；所有病人手术后神经功能均有不同程度改善，按JOA评分法，病人术前平均10.6分，术后平均12.8分（P＜0.05）。全部病人切口愈合良好，有1例病人术后出现脑脊液漏，经局部换药后痊愈。
2.3 病例介绍（图2）
图1沿C2及C7椎体后缘分别作切线，所成的角即为切线角（略）
图2病例介绍：a、b为术前颈椎切线角小于15°组1个病例，手术前切线角为9°，术后12°；c、d为术前颈椎切线角大于15°组1个病例，手术前切线角29°，术后35°（略）
3 讨论
3.1 颈椎生理前曲主要来源于颈椎椎间盘楔形形状，即椎间盘的前高大于后高。颈椎曲度变大或消失甚至反曲都会产生颈部和四肢不适症状，有的病人因此需要采取手术治疗〔1〕。临床上已经有许多颈椎曲度的测量方法，1935年Lippman采用脊柱正位片上椎体终板的垂直线来测量脊柱侧弯；D值即在颈椎侧位片上枢椎齿状突环状面后缘到C7后下缘连线与C4后下缘垂直距离，该值的大小也用来表示颈椎前曲状态；Ishihara提出C2～7为基线，分别测量各颈椎椎体后缘到基线的垂线，将各垂线相加并除以垂线可以得到颈椎曲率〔2〕；Cobbs角即C2、C7终板的垂线夹角也可用来反映颈椎前曲；Harrison等将腰椎切线角方法引入颈椎，分别作C2～7椎体后缘切线，可以用切线构成的弧半径和弦来具体量化每个颈椎，从整体上可以更全面、更科学的判断颈椎的曲度，他认为切线法在数学上优于Cobbs角的测量〔3〕。因此本研究采用该切线原理，由同一个研究者测量术前和术后C2、C7椎体后缘切线所成的角度，同时应用软件测量角度力图减少误差，其结果可以科学地反映颈椎前路分节段减压对颈椎曲度的影响。
3.2 颈椎前路分节段减压一般涉及到3个颈椎间盘节段，可以是相邻节段，也可以是跳跃节段，其中共同点是必须有2个节段是相邻的。叶晓健等〔4〕认为在后期稳定方面与长节段减压和多个椎间盘切除相比提供了更少的融合界面和更大融合可能性。在分节段减压手术中无论是用钛网或自体髂骨都需要进行椎间撑开，这样就使手术节段的椎间隙高度得以增加。现有研究表明颈椎曲度密切相关因素之一即为颈椎间盘平面〔5〕，在分节段减压手术中，所应用的Cage在侧位上带有楔形形状，这样对颈前曲的恢复是有帮助的，另一方面在椎体次全切除后，应用钛网能有效的恢复椎间隙高度，再配合有预弯的颈前路钢板，就能使颈椎前曲得到一定程度的恢复。那么颈椎生理曲度恢复到何种程度才是正常的呢?根据程黎明等测量国人正常人颈曲值的报道男性为16°～18°〔6〕。Harrison等则报道西方人为30°～34°〔3〕。这里当然存在地区人口的差异和测量对象的年龄结构差异。在本次前路手术后平均的切线角为（25.74±11.18）°，合适的颈椎前曲对病人缓解症状是有利的，而过度的前曲是不利的，它会导致头颅的重心后移，椎管容积相对减小，颈椎后柱肌肉软组织更容易痉挛而产生软组织不平衡，加重颈椎小关节和邻近结构的退变。同时过度的颈椎前曲还会使颈前路钢板的应力相对集中在前曲的最高点或邻近点，以及钛网相对应力集中，既不利于内固定的稳定也不利于手术节段的骨性融合。为维持合适的颈椎前曲，在手术中应注意上下手术椎体节段的撑开时机和撑开力度，在显露手术节段后纵韧带以后再进行椎体撑开相对容易控制，还可以从后纵韧带的紧张度来判断撑开是否有过度表现。术后维持合适的前曲是缓解症状的基础，本研究只测量手术后即刻的颈椎曲度改变，进一步随访才能判断分节段减压是否能长期维持术后获得颈椎前曲。
3.3 本组病例统计结果显示原有颈椎前曲明显丢失的病人经过分节段减压后曲度改善无显著意义，分析原因存在以下几个因素：（1）颈椎生理曲度的丢失与颈椎后柱肌肉的平衡有关，当颈椎后柱肌肉疲劳或不平衡后，会导致颈椎骨性结构的不稳定，继而加重肌肉疲劳，使肌肉组织痉挛，当颈椎生理曲度减小后，颈椎后路肌肉及关节囊韧带长期处于一种牵张状态，也有学者认为颈椎前曲消失后，当头部前曲时，颈部后方伸肌需要更大的力量来维持平衡，这样后柱痉挛的颈椎伸肌会抵消前路减压改善的曲度；（2）颈椎曲度变直甚至反曲的病人在进行颈前路分节段减压手术时，虽然椎间隙高度得到了增高，但分析这种增高是颈椎间盘前高和后高的同时增加，纵然有前高增加幅度略大于后高，对于颈椎曲度恢复的作用可能欠佳，而且若存在上颈椎的反曲畸形，特别是C2、3节段的反曲畸形的病例当接受中下颈椎分节段减压手术后，在手术节段的曲度会得到改善，而对整个颈椎来说曲度改善并不明显（图2a）；（3）颈椎后方小关节是颈椎退行性变的关键之一，从时间上讲仅次于椎间盘的退变，当颈椎前曲逐渐变小后，小关节面的对合程度发生了改变，随着时间的推移，小关节及其关节囊随即增生退变，关节囊的增生会阻碍小关节面恢复正常的对合关系，这样从前路作出的恢复颈椎曲度的力量被小关节阻挡了，导致手术后颈椎曲度恢复欠佳。
综上所述，颈椎前路分节段减压术是能够改善患者颈椎曲度的，而且在术后即时获得合适的颈椎曲度，但对术前颈椎曲度明显变直的病例，改善的程度并不显著，当然对于手术后颈椎曲度的维持情况还需要长期的随访。
【参考文献】
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〔4〕 叶晓健，何海龙，贾连顺,等.多节段颈椎病前路颈椎间盘切除和椎体次全切除术的联合应用［J］.脊柱外科杂志，2003，1（6）：337339.
〔5〕 白晓东，张韶峰，杨传铎，等.颈椎曲度异常的测量及其病因［J］.中国临床康复，2005，9（30）：1012.
〔6〕 李军朋，李义凯，王志宏.4种颈椎曲度测量方法的可靠性研究［J］.颈腰痛杂志，2002，23（4）：278280.
作者单位：第二军医大学长征医院骨科，上海市凤阳路415号 200003