点击显示 收起
【摘要】 ［目的］探讨髋关节置换术后感染的诊断和一期翻修治疗。［方法］回顾性分析自2000年1月～2005年10月本院收治的髋关节置换术后感染病人11例，其中9例采用清创、假体取出后一期翻修的治疗方法。［结果］术后平均随访14个月，9例伤口均一期愈合，无感染复发迹象。关节评分（Harris评分）：75～90分，较术前平均提高35分。［结论］髋关节置换术后感染的诊断需要对患者的病史、体征、实验室检查、影像学检查、病原学以及病理学检查结果进行综合分析才能作出正确的诊断。只要诊断明确，彻底清创、合理使用抗生素和抗生素骨水泥，一期翻修同样可以取得满意的临床疗效。
【关键词】 髋关节； 置换； 感染； 翻修术
髋关节置换术后感染，发生率虽已下降至1％，但绝对数增加，其结果是灾难性的，常导致关节置换的彻底失败，造成残疾、甚至死亡。自2000年1月～2005年10月本院共收治髋关节置换术后感染病人11例，其中9例在彻底清创、合理使用抗生素和抗生素骨水泥的基础上，经过Ⅰ期翻修术取得了良好的治疗效果，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组9例，男7例，女2例；年龄53～68岁。4例初次手术本院完成，5例外院手术后转入。初次手术为：人工股骨头置换3例，全髋关节置换6例。术后3个月感染1例，3～24个月感染7例，24个月后感染1例。1例形成窦道。入院查C-反应蛋白、血沉均明显升高，WBC计数2例升高。X线均有不同程度局限性骨吸收、骨质疏松。细菌培养结果：表皮葡萄球菌生长4例，大肠埃希氏菌1例，阴沟肠杆菌1例，阴性3例。病理检查均阳性。9例扩创后均采用一期翻修术，抗生素骨水泥固定假体。
1.2 治疗方法
入院后纠正病人全身情况，完善各项检查，所有患者术前均进行关节穿刺液细菌培养加药敏，有效广谱抗生素治疗1～2周。手术切开彻底清创，切除及清除所有可能被污染组织（肉芽、瘢痕、坏死骨组织、缝线、窦道、拔除假体、清除骨水泥）；用抗生素溶液、双氧水、大量生理盐水冲洗创面，最好脉冲加压冲洗，碘伏原液浸泡10～15 min后一期假体翻修，假体采用万古霉素骨水泥（万古霉素1.0 g加入骨水泥40 g）固定。术中多个部位取材进行组织学及病理学检查，术后继续应用有效广谱抗生素3周以上，复查ESR、CRP，练习关节活动。
2 结果
患者术前均有患肢关节的疼痛，活动受限，结合相关检查，诊断假体周围感染明确。术后平均随访14个月，所有病例伤口均一期愈合，无感染复发迹象。影像学检查未见有近期并发症，假体固定可靠（图1、2）。关节评分（Harris评分）：75～90分，较术前平均提高35分。
3 讨论
3.1 髋关节置换术后感染的诊断
假体周围感染可发生于术后数天或数年，既往手术史、糖尿病、类风湿关节炎、长期应用皮质激素、合并慢性感染、尿管留置等为关节置换术后感染的危险因素。髋关节置换术后感染根据临床发生时间可分为：早期感染：术后1个月内；延迟感染：术后6～24个月；晚期感染：术后24个月〔1〕。早期感染临床表现典型，延迟感染及晚期感染至今没有一个诊断的金标准。由于部分患者并不表现出明确的感染症状，因此鉴别松动是无菌性或是感染性，不仅困难较大，而且极为重要，如果未对可疑的感染灶认真处理即行翻修术，假体极有可能因感染而很快再次松动。作者认为当出现下列情况时，应考虑髋关节置换术后感染：患肢不明原因的疼痛且呈持续性、负重后加重或静息痛；发热、关节红肿、关节活动受限、窦道形成；血沉快，一般30 mm／h以上，CRP＞20 mg／L；X线片表现骨质疏松、骨缺失、假体松动（股骨髓腔内侧不规则、扇形花边样皮质骨吸收）；关节穿刺或局部组织细菌培养阳性；假体周围组织冰冻切片，白细胞＞5个／高倍视野〔2〕。本组患者术前均有患肢关节的疼痛，活动受限；入院查C-反应蛋白、血沉均明显升高，WBC计数2例升高；X线均有不同程度局限性骨吸收、骨质疏松；细菌培养：表皮葡萄球菌生长4例，大肠埃希氏菌1例，阴沟肠杆菌1例；病理检查均阳性，假体周围感染的诊断明确。
图1患者，男，58岁，人工双动股骨头置换术后，股骨近端大转子骨破坏（略）
图2一期抗生素骨水泥翻修术后1年假体固定牢固（略）
3.2 细菌培养的复杂性
本组其中3例病人有明显感染症状，反复穿刺培养结果阴性；1例关节穿刺液与深部组织培养结果不一致。造成上述结果的原因可能有：（1）术前抗生素的应用;（2）培养条件不合适；（3）细菌的变种，缺陷菌种。本组阳性6例：表皮葡萄球菌4例，大肠埃希氏菌1例，阴沟肠杆菌1例。阴性3例。目前认为表皮葡萄球菌和金葡菌是最常见致病菌，革兰氏阴性菌占11%，厌氧菌占12％〔3〕。本组细菌培养结果与上述情况大致相符。
3.3 髋关节置换术后感染处理方法的选择
髓关节置换术后感染常用处理方法有：单纯使用抗生素；保留假体切开清创、冲洗、置管灌洗；假体取出，扩创冲洗后，一期翻修或二期翻修。多数学者认为二期翻修为目前治疗关节置换术后感染的标准措施。二期翻修手术可以降低手术后再次感染的发生率，尤其适用于金黄色葡萄球菌等毒力较强的细菌感染。缺点是治疗周期长，多次手术对髋关节周围的软组织和骨结构的破坏较大。一期翻修是指将感染假体取除、彻底清创冲冼后，立即将再置换假体置入关节腔，无需旷置过程。若手术成功，则意味着只需一次性手术，手术时间、住院时间均大大缩短，术后恢复快、功能好、费用明显减少，其最大问题是术后感染易复发。Schmalzried〔4〕认为一期翻修必须严格掌握以下手术指征：（1）病人健康，患侧髋关节周围软组织条件良好；（2）术前已经明确感染病源为甲氧西林敏感的G+球菌；（3）假体周围的骨溶解及骨缺损较轻。文献报道〔5、6〕，一期清创翻修的成功率为86％，二期清创翻修的成功率可达到91％。本组病例中，无1例为金黄色葡萄球菌感染，病人一般情况良好，可找到有效的抗生素应用，9例病人扩创后均采用一期翻修术，抗生素骨水泥固定假体，术后无1例复发。本组采用一期翻修术的具体方法：术前选用有效抗生素1～2周（推荐利福平、喹诺酮类、万古霉素。青霉素、头孢霉素往往耐药）；术中切除及清除所有可能被污染组织（肉芽、瘢痕、坏死骨组织、缝线、窦道、拔除假体、清除骨水泥）；用抗生素溶液、双氧水、大量生理盐水冲洗创面，最好脉冲加压冲洗，碘伏原液浸泡10～15min；更换敷料、器械；放入带抗生素（万古霉素）的骨水泥和假体，术后连续使用抗生素静滴3周，口服6周；复查ESR、CRP，练习关节活动。作者认为一期翻修术适应证应严格掌握：感染局限，细菌毒力相对低，对抗生素敏感，术前未发现大量脓液及耐药菌株；患者体质较好，没有已知的感染易感因素；局部骨和软组织的条件良好，没有明显骨缺损。术中进行认真细致的清创，使用抗生素溶液、大量生理盐水冲洗及碘伏原液浸泡，并使用有效抗生素（万古霉素）骨水泥。否则，建议二期翻修术为好。
【参考文献】
〔1〕 裴福兴，曾建成.人工全髋关节置换术后深部感染［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（2）：128～130.
〔2〕 Crockarell JR,Hanssen AD,Osmon DR,et al.Treatment of infection with debridement and retention of the components following hip arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg（Am）,1998,80:13061313.
〔3〕 Tunny MM,Patrick S,Corman SP,et al.Improved detection of infection in hip replacements:a currently underestimated problem［J］.J Bone Joint Surg（Br），1998,80（4）:568572.
〔4〕 Schmalzried TP.Careful patient selection is the key for direct exchange in the infected THA［J］.Orthopedics,1999,22:919.
〔5〕 Raut VV,Sincy PD,Wroblcweski BM.Onestage revision of infected total hip replacements with discharging sinuses［J］.J Bone Joint Surg（Br）,1994,76:721724.
〔6〕 Hanssen AD,Rand JA.Evaluation and treatment of infection at the site of a total hip or knee arthroplasty［J］.Instr Course Lect,1999,48:111122.
作者单位：江苏大学附属医院骨科，江苏镇江 212001