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【摘要】 ［目的］斜方肌联合肱三头肌长头移位重建肩外展功能的方法及临床疗效。［方法］2004年8月～2006年2月，对13例臂丛神经损伤患者行肱三头肌长头起点联合斜方肌移位重建肩外展功能，观察其临床应用效果。［结果］术后随访8个月～2年，术前肩外展5°（0°～30°），术后肩外展80.6°（55°～95°）。按照顾玉东的评定标准评价：优5例，良6例，可2例。［结论］斜方肌联合肱三头肌长头移位是一种重建肩外展功能的较理想手术方法。
【关键词】 斜方肌； 肱三头肌长头； 肩外展； 功能重建
臂丛神经损伤经过神经修复手术后三角肌功能没有恢复者，或因损伤时间过长（超过2年）丧失了行神经修复手术时机的患者可用肩周附近有功能的肌肉移位重建肩外展功能。目前常用于移位的肌肉有斜方肌、背阔肌、胸大肌等〔1～3〕。2004年8月～2006年2月，本院采用斜方肌联合肱三头肌长头移位重建肩外展功能，取得较为满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组13例，男9例，女4例；年龄16～44岁，平均29岁，左5例，右8例。均为臂丛神经损伤，其中上干损伤9例，上中干损伤2例，全臂丛根性损伤2例，均曾行臂丛神经修复手术，术后时间超过2年肩外展功能未恢复而行功能重建术。术前肩外展功能检查：肩外展0° 6例，其中2例肩关节半脱位，三角肌、冈上、冈下肌肌肉萎缩（++++）。肩外展0°～30° 7例，三角肌、冈上、冈下肌肌肉萎缩（+++）。术前斜方肌及肱三头肌肌力均在4级以上。
1.2 手术方法
全身麻醉下患者取侧卧位，患侧向上。于肩峰上方沿斜方肌在锁骨上缘、肩峰外侧缘和肩胛冈上缘止点处作U形切口。由肩峰下到三角肌粗隆作纵形切口。分离皮下组织后，暴露四边孔，分离出大圆肌、小圆肌及肱三头肌长头，注意腋神经的走行，避免损伤。拉开小圆肌下缘，暴露肱三头肌长头的起点及其附着点——盂下结节，用骨刀将肱三头肌长头的起点连同盂下结节凿下后，向肌肉的远端游离，注意保护肱三头肌长头的血管神经入肌点。在斜方肌表面掀起U形皮瓣，沿锁骨及肩胛骨上缘切断斜方肌止点。远端带部分肩峰约3 cm×4 cm×0.5 cm大小的骨块，再自远端向近端分离斜方肌下份，并保护好副神经及血管直至颈根部。于三角肌粗隆近端纵行切开三角肌，显露出肱骨大结节。于肱骨大结节处凿出一骨毛糙面。将肩关节外展90°以上，将与斜方肌连同的骨块置于此处，用1～2枚螺钉固定。将游离后的肱三头肌长头经三角肌后缘纤维下方的隧道内移位至肩峰，在肩峰及盂下结节上分别打洞用钢丝横褥式缝合固定，或将肱三头肌长头的腱性起点与肩峰用肌腱缝线缝合固定。术后采用肩肱石膏外固定，将肩关节固定于前屈上举120°位8周。后分3次，每次间隔2周，将上肢逐渐放下，同时指导患者行肩外展功能锻炼。
2 结果
术后随访8～24个月，平均16个月，13例患者术后肩外展均取得良好的效果，移位肌瓣全部存活，质地柔软，肩外形圆滑、饱满。术前肩外展平均为5°（0°～30°），术后肩外展为80.6°（55°～95°）。依据顾玉东〔4〕关于臂丛神经损伤后各关节功能评定标准，本组优5例（肩外展≥90°），良6例（≥60°），可2例（≥30°），无差级（＜30°）。优良率为84.6％。
3 典型病例
患者，男，36岁，农民。因车祸撞击左肩部致左臂丛神经上干损伤入院，于2003年6月行臂丛神经上干松解术。术后2年余左肩外展功能无恢复。检查：左肩部三角肌严重萎缩，肩关节呈半脱位，三角肌肌力0级，斜方肌及肱三头肌肌力均在4级。2005年8月在全麻下行斜方肌联合肱三头肌长头移位重建肩外展功能，术中将与斜方肌连同的骨块固定于肱骨大结节处，将肱三头肌长头在肩峰及盂下结节上分别打洞用钢丝横褥式缝合固定。术后1年复查，肩关节稳定，主动外展达90°，功能恢复满意。
4 讨论
4.1 手术可行性及疗效
肱三头肌长头肌肉起点背侧为肌性，腹侧为腱性，为牢固固定肱三头肌长头与肩峰提供了可能，术中可将盂下结节取下行骨性固定，也可利用肱三头肌长头腱性起点进行固定。陈琳等〔5〕报道单独应用肱三头肌长头代三角肌重建肩外展功能即可取得较好的疗效，但其所选病例年龄偏小，多为产瘫儿童，肢体重量与肌肉锻炼后的可塑性较大，所以取得较好的效果。而成人患者由于肢体较重，其手术效果可能会受到影响。斜方肌移位重建肩外展功能是临床上常用的手术方法，其疗效已得到了证实〔3、6〕。所以作者设想在斜方肌移位的基础上再将肱三头肌长头固定于肩峰进一步加强肩外展功能，可能会取得更好的效果。本组患者经过8～24个月的随访，其中疗效优5例，良6例，可2例。这一结果证明斜方肌联合肱三头肌长头移位是一种重建肩外展功能的较理想手术方法，而且两块肌肉同时移位可在一个切口内完成，并不增加手术的难度，因此值得临床使用。
4.2 手术指征
斜方肌及肱三头肌长头肌力在4级以上是进行该手术的基本条件。肱三头肌长头的神经支配主要来自C7，斜方肌的神经支配来自副神经，该手术对C5、6神经根、臂丛神经上干损伤或节段性明显的脊髓灰质炎患者适用。全臂丛神经损伤的患者经手术治疗或自然病程恢复后，斜方肌及肱三头肌长头肌力达4级以上者也可行该手术。行神经修复或神经松解的患者需术后观察2年或2年以上，仍无肩外展功能或虽有肩外展动作但外展角度＜30°，且肩外展上举被动至少大于90°者可考虑行该手术。
4.3 术中注意事项
肩峰、肩胛冈止点的截骨块不能过小、过薄，一般在3 cm×4 cm×0.5 cm左右，这样有利于同肱骨大结节用螺丝钉和钢丝固定。分离斜方肌时要注意保护好神经及血管。如果肱骨骨质疏松，螺钉固定常常不牢应加钢丝固定。术中须保护腋神经，但因其多无功能，即使损伤也不会造成严重后果。盂下结节与肩峰用钢丝横褥式缝合固定既牢固又易于操作。
4.4 术后锻炼
术后牢靠的外展固定需用8周以上，在锻炼过程中应注意活动从等长收缩到等张收缩的过度，力量逐步加大，支架逐步减小外展角度后拆除，否则容易造成固定部位撕脱，致手术失败。2周后在前屈上举120°位固定下行斜方肌主动收缩锻炼，每日3次每次20下。术后第9周将外展支架降到肩外展90°，在外展支架上行主动及被动肩外展锻炼，每日充分被动外展上举100次，主动500次，可分多次完成。以后每隔2周将外展支架放下30°，直到肩关节恢复至解剖位，并逐渐增加锻炼的次数。术后功能锻炼可直接影响手术的疗效。
【参考文献】
〔1〕 韦加宁.Mayer法斜方肌移位重建肩外展功能术（三）［J］.实用手外科杂志，1999，13（3）：160162.
〔2〕 杜远立，刘宪华，王万宏，等.背阔肌肌皮瓣移位重建肩外展功能［J］.中国矫形外科杂志，2001，8（10）：10251026.
〔3〕 高超，李继英，孙辉峰，等.斜方肌胸大肌移位重建三角肌功能观察报告［J］.中国矫形外科杂志，1996，3（1）:73.
〔4〕 顾玉东.臂丛神经损伤与疾病的诊治［M］.第1版,上海：上海医科大学出版社，1992,102-103.
〔5〕 陈琳，彭峰，陈德松.肱三头肌长头重建肩外展的解剖与临床应用［J］.中国修复重建外科杂志，2001,15（4）：193195.
〔6〕 Ruhmann O,Wirth CJ,Gosse F.Trapezlus transfer in dehoid paralysis［J］.Orthopade,1997,26:634642.
作者单位：复旦大学附属华山医院手外科，上海 200040