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【关键词】 跖跗关节损伤的手术治疗
跖跗关节常被称为Lisfranc关节，该部位的损伤又称为Lisfranc损伤。过去对此损伤多采用手法复位、石膏托外固定方法治疗，因石膏外固定不宜维持其稳定性，易导致再移位，影响疗效，遗留平足畸形、足部疼痛、功能受限等情况。自2004年6月～2006年10月本科采用切开复位、内固定手术治疗12例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组12例，男10例，女2例，年龄24～66岁，平均37.6岁；合并跖骨骨折4例，胫腓骨骨折1例，趾骨骨折2例，骨盆骨折1例，颅脑外伤1例；开放性骨折4例；交通事故伤4例，高处坠落伤2例，重物砸压伤3例，扭伤1例，运动伤2例。受伤至手术时间8 h～6周，平均6 d。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 (1)术前常规拍摄患足正、侧位及30°斜位X线片，对可疑病例行应力位X线片检查，急诊检查：血常规，血型，凝血４项，血清四项，肝肾功能，心电图，胸片。有明显心肺功能异常者请相关科室会诊做术前评估；(2)术前4～6 h时禁食水；(3)术区常规备皮；(4)新鲜损伤：24 h内手术，如果患足肿胀严重，可等7～10 d后再行手术治疗。
1.2.2 手术方法 持续硬膜外麻醉，患者取仰卧位。足背第1、2跖骨基底间纵行切口约5 cm，注意保护神经血管束，在长、短伸肌腱之间显露第1、2跖楔关节及内、中楔骨间隙，检查有无关节不稳定，清除血肿及骨、软骨碎屑。复位脱位的第1跖楔关节，以克氏针临时固定，防止稳定固定前的再次移位。复位第2跖骨前，检查内侧-中间楔骨之间的损伤。虽然不像跖跗关节损伤那么常见，但内侧-中间楔骨间连接的撕裂是跗骨间撕裂中最常见的，如果存在内侧-中间楔骨间的不稳定，那么应在修复Lisfranc损伤前予以处理，因为将跖骨固定在活动的楔骨上会很困难。直视下复位楔骨，用一把布巾钳临时固定，通过一个小的皮肤穿刺入口，在内侧楔骨背侧1/3的中间，从内向外克氏针平行钻入。由于中间楔骨由足背向跖底及由近侧向远侧均小于内侧楔骨，所以选择进入点十分重要。可保证该螺丝钉不妨碍穿过跖跗关节的螺丝钉。但要注意螺丝钉不要拧入外侧楔骨。将第2跖骨底复位进入3块楔骨之间的凹槽中。直接将第2跖骨底复位至中间楔骨，实现解剖复位。复位后用克氏针临时固定，在距离关节间隙12～15 mm的第2跖骨背侧开一骨槽，用3.5 mm直径皮质骨螺钉平行足底固定关节，螺丝钉锁定后去除克氏针。X线片复查复位及固定情况。一般第2跖骨复位后，外侧其他跖骨也随之复位，同法固定第3跖跗关节。若第4、5跖跗关节需要固定，需另做第4、5跖骨基底间纵行切口。第4、5跖跗关节用克氏针固定(图1～4)。
图1 左足严重Lisfranc损伤的前后位X线片示5个跖骨均向外侧移位（略）
图2 侧位片示跖骨向背侧脱位（略）
图3 术后X线片：3.5 mm螺丝钉固定第1～3跖跗关节及内-中楔骨的关节面，第4、5跖跗关节用克氏针贯穿固定。前后位(前)示第2跖骨基底内侧和中间楔骨内侧成一直线；30°斜位(后)示第4跖骨内侧和骰骨内侧成一直线，关节间隙在2 mm以内 （略）
图4 术后侧位X线片示跖骨与跗骨的背侧皮质排列整齐（略）
1.2.3 术后处理 术后应用抗生素5～７ d，肿胀较重者加用消肿、脱水药物。术后第1 d开始直腿抬高功能锻炼，10～14 d拆线，短腿石膏托固定足于功能位6～8周。如果固定牢固，术后2周开始下床不负重扶拐行走，4～6周部分负重，6周后完全负重。术后6～8周可拔除克氏针，术后3～4个月可取出螺钉。
2 结果
随访3～18个月，应用周氏疗效评定标准［1］：优8例：足外形正常，活动范围正常，负重行走无不适，X线片显示正常。良3例：患足外形正常，足弓无改变，足活动轻度受限，X线片显示关节间隙<2 mm。可1例：前足增宽，足弓改变，活动受限，步态正常，负重行走疼痛，不能参加体育活动及重体力劳动，日常活动不受限，X线片显示关节间隙2～5 mm。差：前足明显增宽，足弓几乎消失，日常活动受限，行走疼痛，X线片显示关节移位>5 mm。
3 讨论
Lisfranc关节是中足复杂结构，在步行时完成重力由中足向前足的传导，并在步态各期中支持体重，因此，一旦该部位受到损伤遭到结构破坏将会严重影响步行。早期诊断和处理尤为重要。Lisfranc损伤后，有明显移位时较易做出诊断，但是无明显移位或脱位后自行复位者有时易漏诊，做应力试验以帮助诊断。中跗关节有多个骨块，X线片上相互重叠，一些医生对足部X线片表现不熟悉，正确诊断比较困难，有些X线片上只是细微的改变，Myreson对这些细微的改变有较详细的描述［2］。没有明显骨折的中足肿胀和压痛应高度怀疑Lisfranc损伤的存在。
作者在处理此类损伤时，早期采用积极的手术治疗。如果要得到功能良好而无痛的足，则骨关节损伤必须解剖复位，准确复位和满意疗效之间存在着直接的联系［３］。而要想达到解剖复位并稳定关节，积极的手术干预是最好的手段。研究表明，关节间隙残留2 mm会减少关节面接触27%［4］，Myerson［2］建议：手术至少达到第1、2跖骨基底间隙和内中楔骨间隙在2 mm以内，跖跗骨轴线不应超过15°，跖骨在跖及背侧无移位。但对功能要求高者应尽可能达到解剖复位。1～3跖跗关节可用螺丝钉固定，4、5跖跗关节因活动度较大，螺丝钉可能断裂，用克氏针固定。Lisfranc损伤也可合并骨折，一种常见的损伤类型包括第1跖跗关节撕裂、第2跖骨底骨折和第3跖跗关节的撕裂的关节损伤。由于第2跖骨沉入楔骨间的凹槽内，因此骨折时跖骨底与韧带相连。如果第1、3跖跗关节已行跨关节固定，那么第2跖跗关节仅需复位即可，有时需要穿钉固定4周。足背动脉走行于第1、2跖骨之间，手术时要注意保护，避免影响足部血运。对陈旧性的Lisfranc损伤，6周以内，如果条件许可，仍可行复位、内固定，取得良好效果。但更晚的损伤，多遗留明显的外翻足畸形及疼痛，由于足底软组织挛缩及骨关节本身的改变，再行复位已不可能。为减轻疼痛及改善功能，跖跗关节融合术是较好的选择。
(本文经解放军总医院刘玉杰教授指导，特此致谢)
【参考文献】
［1］ 周许辉，贾连顺，谭军，等.关于跗跖关节骨折脱位治疗的再认识(附61例报告)［J］．中国矫形外科杂志，2001，8(7)：716-717．
［2］ Myerson M.The diagnosis and treatment of injuries to the Lisfranc joint complex［J］．Orthop Clin North(Am)，1989,20(4):655-664．
［3］ Kuo RS,Te jwani NC,Digiovanni CW, et al．Outcome after open reduction and internal fixation of Lisfranc joint injuries［J］．Bone Joint Surg，2000,82(11):1609．
［4］ Childo CP,Myerson M.Developments and advances in the diagnosis and treament of injurise to the tarsometatarsal joint［J］．Orthop Clin North(Am)，2001:32(1):11．
作者单位：淄博矿业集团中心医院骨科， 山东 淄博 255120