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【摘要】 ［目的］探讨手术解决儿童陈旧性孟氏骨折更佳方法。［方法］对23例儿童陈旧性孟氏骨折，在传统手术治疗三原则即尺骨延长、桡骨头复位、环状韧带重建的基础上增加桡骨旋转截骨术，随访治疗效果。［结果］本组23例，随访6～36个月，平均23个月，优良率为95.7％，效果满意。［结论］通过桡骨旋转截骨改良儿童陈旧性孟氏骨折的手术治疗，操作方法简单实用，临床疗效确切，可在临床推广应用。
【关键词】 陈旧性骨折； 孟氏骨折； 手术治疗
儿童陈旧性孟氏骨折临床上比较多见，治疗要求比较高。作者在传统手术治疗孟氏骨折三原则的基础上进行改良，根据桡骨畸形情况，对桡骨行旋转截骨术。2001年6月～2005年12月，收治陈旧性盂氏骨折患儿23例，均采用改良手术治疗，效果满意，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
23例中，男17例，女6例；年龄2～12岁，平均6岁；左侧10例，右侧13例；病程1个月～2年，平均8个月；骨折类型按Bado 4型分类法，Ⅰ型(伸直型)12例，Ⅱ型(屈曲型)6例，Ⅲ型(内收型)4例，Ⅳ型(特殊型)1例。
1.2 手术方法
基础麻醉或臂丛麻醉，采取Body切口暴露肱桡关节、上尺桡关节及尺骨上1／3，同时切取宽2～2.5 cm的前臂深筋膜条，近端保留在近肱桡关节处，远端游离，长约8～12 cm备用。清理上尺桡关节内增生组织及肱桡关节间瘢痕组织。显露尺骨畸形愈合处，做额状面长斜形截骨，对抗牵引前臂使尺骨延长，同时矫正成角畸形，观察桡骨头还纳后肱桡关节的间隙，适中即可。以交叉克氏针或钢板螺丝钉固定尺骨。旋转前臂，观察桡骨头有无脱位趋势。对于桡骨颈角度变大前臂旋转时易脱位者自桡骨头基底截断，如果旋转时断面接触不稳定，则自桡骨中下1／3处截断，屈肘90°，旋后前臂，调整好桡骨头、桡骨体的力线，以1枚克氏针自肱骨小头处贯穿桡骨头、桡骨体。将备用的筋膜条绕过桡骨颈，在尺骨桡切迹上钻孔固定。术后屈肘90°，前臂旋后位石膏固定4～6周，拍片复查桡骨骨折线模糊者，拆除石膏，拔除克氏针,循序渐进功能锻炼。
2 结果与分析
本组23例，术后随访6个月～3年，平均23个月，根据临床与X线片检查，优：屈伸、旋转正常，桡骨头解剖复位，尺骨畸形完全矫正，17例；良：屈伸正常或受限在30°以内，旋转受限在30°以内，桡骨头解剖复位或轻度半脱位，尺骨畸形完全或基本矫正，5例；可：屈伸受限在30°～60°之间，旋转受限在30°～60°之间，桡骨头有明显半脱位，尺骨畸形矫正不充分，1例；差：屈伸受限在60°以上，旋转受限在60°以上，0例。本组优良率为95.7％，4例骨间背神经麻痹者于3～6个月内恢复。
典型病例：患儿，男，12岁，因摔伤致右肘关节肿痛、活动受限5个月，于2005年4月12日入院。患者伤后曾行手法复位夹板固定，效果不佳。入院检查：右肘关节肿胀，压痛，屈伸受限60°以上，旋转受限60°以上。X-P:尺骨向前外侧成角25°，桡骨头半脱位(图1)。于2005年4月15日在臂丛麻醉下行尺骨截骨延长、桡骨头复位、桡骨旋转截骨、环状韧带重建术。术后X-P：复位良好(图2)。术后1年拆除内固定，尺、桡骨愈合良好，桡骨头无脱位(图3)。术后18个月复查，前臂旋转功能良好(图4)。
3 讨论
3.1 手术治疗的时机
近年来众多学者均主张早期手术［2］，以病程在半年内效果较好［3］，病程迁延日久，则脱位的肱桡关节瘢痕增生，桡骨头发育异常，增长变大，桡骨颈角度增大，造成解剖关系改变，手术时复位困难。且病程日久，前臂长时间处于旋前位，骨间膜及旋前方肌等肌肉挛缩，导致前臂旋后功能障碍。
图1 术前（略）
图2 术后（略）
图3 术后1年内固定拆除 （略）
图4 前臂旋转功能（略）
3.2 手术治疗的基本原则
作者认为手术治疗的基本原则有3个：尺骨延长［4］、桡骨头复位、环状韧带重建。尺骨截骨延长可纠正尺骨的成角畸形，并通过延长适当增加肱桡关节间隙，使桡骨头压力减小，复位后稳定，无脱位趋势。桡骨头复位时，必须清理关节内瘢痕组织及增生的软骨、骨痂。环状韧带的重建方法很多，作者采用前臂背侧深筋膜重建，材料强度可靠，表面光滑，方便易取。
3.3 桡骨畸形的矫正
桡骨有2个生理弯曲，上曲位于桡骨颈与桡骨体之间，突向内侧，平均夹角6.4°，下曲位于桡骨中下段之间，突向外侧，平均夹角9.3°。儿童陈旧孟氏骨折病程6个月～2年者，桡骨生理曲度增大，导致桡骨头复位困难，复位后不稳定，旋后功能受限。手术时在桡骨头基底及桡骨中下1／3处截骨，旋后前臂使桡骨头复位，以1枚长克氏针自肱骨小头至桡骨贯穿固定。4～6周后拔除钢针，进行功能锻炼，可以很大程度的改善肱桡关节的稳定性及前臂的旋转功能。经随访未发现桡骨不愈合者。
【参考文献】
［1］ 曹根林，张自明，杨璇，等．儿童陈旧性孟氏骨折的外科治疗［J］．上海第二医科大学学报，2003，23，93-94．
［2］ 郭含军，龚维成，毛冠群．儿童盂氏骨折伴桡神经深支损伤23例临床分析［J］．中国矫形外科杂志，2003,11(3)：278-279．
［3］ 张军喜．陈旧性盂氏骨折的手术治疗［J］．山西医药杂志，1997，26，334-335.
［4］ 廖苏平，勘武生，杨中华，等．陈旧性盂氏骨折的手术治疗［J］．中国矫形外科杂志，2003，11(12)，966-967．
作者单位：解放军89医院骨科二区，山东 潍坊 261021