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【摘要】 ［目的］探讨多节段颈椎间盘突出术式选择的基本原则和方法。［方法］根据每个病人影像学改变的特点分别采用前路开槽减压，植骨钛板内固定；钛网+钛板固定；主要节段钛网+钛板，次要节段环锯减压+Cage融合固定；以及前后路联合手术等多种方法进行治疗。经术后观察随访，对其取得的疗效进行分析总结。［结果］采用不同的方法对96例不同类型的颈椎病进行手术治疗，经过平均2年8个月的随访，效果满意，优良率达到90%。［结论］对多节段颈椎间盘突出或椎间盘退变的脊髓型颈椎病，根据病人不同的影像学改变和症状体征选择不同的手术方式。其关键是要分清主要节段、次要节段，广泛或局限，有无明显的发育性狭窄等不同情况，选择不同的治疗方法。多数病人均能通过颈前路的开槽减压内固定而取得满意效果。单节段椎间退变选择椎间隙减压植骨固定；2～3节段椎间退变一般选择开槽减压内固定；广泛性退变或椎管明显狭窄，连续型颈椎后纵韧带骨化等病例应结合后路减压扩大椎管才能达到有效治疗。手术方法的选择是取得颈椎病良好疗效的关键。
【关键词】 多节段颈椎间盘突出； 颈椎病； 治疗方法
颈椎间盘退变突出以及由此产生的神经受压而致的脊髓型颈椎病，临床非常多见，尤其是多节段病变的颈椎间盘突出，常合并后纵韧带的肥厚骨化，椎体后缘的骨刺等。有的合并脊髓后方的压迫，病理基础复杂。临床处理时需根据具体临床表现和影像学特点，选择不同的手术方式。其治疗方法有很多种。前路多节段固定和前后路同时手术，虽能去除病变解除压迫，但又带来颈椎一系列生物力学方面改变，其治疗选择尚存不同观点，作者对2001年10月以来有随访资料的96例多节段椎间盘退变病例，进行分析总结，报告如下。
1 临床资料
1.1 年龄和性别
本组共96例，男60例，女36例；年龄范围最大78岁，最小38岁，平均58岁。
1.2 发病和病程
缓慢发病68例，创伤后症状加重并全瘫者10例，创伤后并发不全瘫痪18例。病程2个月～16年。
1.3 影像学检查
全部病人均拍摄颈椎正侧位及过伸过屈位X线片，其主要表现为椎间隙狭窄，椎体前后缘的骨质增生，部分病人合并有骨性椎管的狭窄，可有颈椎生理屈度的异常或节段性的反凸。MRI是确诊的必要手段。所有病人均行MRI检查，表现为2个节段椎间盘突出并骨赘压迫的28例，3个节段压迫的50例，4个以上节段压迫的18例，合并有节段型后纵韧带骨化的6例，连续型的2例。CT检查不做为常规检查，疑有后纵韧带骨化均行CT检查。
1.4 临床表现
主要有四肢无力，麻木僵硬，下肢及胸腹部有束带感，行走时有“踩棉花感”，以及大便干结、尿潴留，颈部酸困麻痛，可向上肢放射，头晕，舌根麻木。体检主要为肌张力增高，腱反射亢进，Babinski征（+）、Hoffmann征（+）等为主要特点。术前神经功能评分：根据我国40分评分标准〔1〕，10分以下15例，10～20分50例，20分以上31例。
1.5 手术方法
根据不同的影像学表现采取不同的手术方法进行选择性脊髓减压。
1.5.1 颈前路开槽减压植骨钛板内固定术
本组有32例相邻双节段颈椎间盘突出和22例相邻3节段椎间盘突出病人行前路开槽减压，切除退变的椎间盘和后缘骨刺，切除增生肥厚的后纵韧带，取自体髂骨植骨或同种异体骨植骨、钛网植入等，然后钛板内固定。
1.5.2 颈椎前路主要节段开槽减压植骨内固定+次要节段环锯减压Cage植入固定术
本组有18例病人系4个节段的椎间盘突出。作者经前路在相邻2个椎骨前方开槽减压解除3个主要节段椎间盘压迫之后，在另外一个节段行环锯减压，植入Cage固定（图1～3）。
图14节段颈椎间盘突出，压迫全部来自脊髓前方（略）
图2C4、5椎体开槽切除3个椎间盘；C6、7椎间环锯减压Cage固定（略）
图3术后复查MRI结果减压彻底（略）
1.5.3 后路椎管扩大成形，同时或Ⅱ期行前路减压植骨内固定术
本组病人共14例，用于伴有明显发育性椎管狭窄、黄韧带增生肥厚或4个节段以上病变者。一次完成后前路手术者6例，后路减压Ⅱ期再行前路手术者8例。
2 治疗结果
随访时间：最短8个月，最长4年1个月，平均3年8个月。除1例病人钛网钛板有轻度松动移位外，其余病人均愈合良好。按照40分评分法〔1〕神经功能评分最高提高13分，最低提高0分，平均提高6分；36例病人症状基本消失，58例病人症状明显改善，2例无效；术后合并声音嘶哑2例，3周后自行恢复。2例脑脊液漏经引流、抬高床头2周自行愈合。
3 讨论
3.1 颈椎前路手术的主要优势
颈椎病的致压物主要来自椎管前方，部分病人因椎间盘退变，颈椎失稳致黄韧带松弛，失去了弹性而折皱，进入椎管引起前后夹持压迫脊髓。颈椎病的根源多是椎间盘而引起的一系列改变，包括变性突出的椎间盘，椎体后缘的骨赘，以及后纵韧带的增厚等。前路手术能直接切除以上病理改变及致压因素〔2〕。开槽法减压可切除大部分椎体及椎弓根内侧部突出的椎间盘髓核和增生的后缘骨赘，并可以切除肥厚的后纵韧带等。颈椎病的退变一般不是整个椎管均有狭窄，多为3个椎体以内，因此前路手术一般均能达到减压的目的。
颈椎前路手术暴露容易，操作方便，出血少，熟悉者一般均能在5～10 min内完成暴露。既能直接解除致压物，又能向前扩大椎管，同时作植骨融合，稳定颈椎，维持颈椎的高度。
3.2 技术要点
3.2.1 仰卧位，头略后仰，颈后垫薄枕，多节段病变因显露长，为避免过度牵引带来的病人不适，多选气管内插管全麻，插管直径6.5～7.0 mm较好，过粗的插管牵拉困难影响显露。3个以上间隙退变的，选斜切口易于暴露，对于一个椎体开槽的病例以及年轻、要求美容的可考虑横切口暴露。
3.2.2 椎体撑开器上下钉置于颈长肌内缘向外3 mm处，既可起遮挡血管鞘等软组织作用，又能在放置撑开器时不影响操作。伤口内侧在撑开钉相对称位置向椎体钻入两根短克氏针起牵拉气管、食管、甲状腺作用，这样暴露充分，助手也不需用力牵拉气管，便于操作。
3.2.3 椎体后缘骨赘一定要刮除，如果有根性症状一定要沿椎体边缘向两侧多刮，以刮除部分钩椎关节缓解神经根的压迫。
3.2.4 颈椎后纵韧带受椎间盘炎性病变的长期刺激，多形成肥厚黏连，需要彻底切除，以便更好地减压。对老年病人此点更为重要。
3.2.5 术后配合颈托固定8～12周是必要的。
3.3 术式选择
3.3.1 对多节段的椎间隙退变压迫脊髓，应以前路开槽减压植骨内固定为主，其中植骨以自体髂骨为最佳选择。也可以用同种异体骨或钛网替代髂骨块填补骨槽。有人对自体髂骨和钛网进行了远期随访研究，发现钛网在维持椎体高度和前凸方面的远期效果优于髂骨，远期椎体高度丢失不明显〔3〕。作者对96例病人的短期随访观察表明3种填充物近期效果未见到明显差异。
3.3.2 4节或4个节段以上病变不能同时在3个椎体上开槽减压固定，由于钢板应力过大易于折断或脱出，应2个椎体开槽切除3个椎间盘后，第4个间隙用环锯法配合Cage或植骨块嵌入固定,术后颈托保护。
3.3.3 对于合并有广泛椎管狭窄或黄韧带明显肥厚造成后路压迫者应前后路联合手术。颈椎管狭窄常与颈椎间盘突出共存，这已被许多学者共识，依据哪里有压迫就在哪里解除压迫的原则，前后路同时减压应是最理想的方式，但这种手术创伤大时间长，有一定的技术要求，应慎重〔4〕。年龄大、体质差者应分两期手术。如果Ⅰ期完成应以先后路后前路的方法为宜，这样后路椎管先扩大了，脊髓有一定范围的移动空间，再行前路会更安全，另外，如果先行前路手术，再做后路时由于体位搬动可能造成内固定钢板或骨块的移位造成危险。对于广泛性发育性椎管狭窄的病人如前方退变不明显者，可行单纯的后路扩大椎管手术。
3.4 高龄病人手术
高龄病人伴发疾病多，手术风险大，疗效差，并发症多。对老年患者，要有严格的术前检查和全身情况耐受性评估，认真分析影像学方面的改变，选好入路及手术方式，减少刺激。必要时进行预期骨质疏松治疗。术后争取在颈托保护下早期下床，防止肺部感染，较长时间的颈托保护等〔5〕。
3.5 前路手术对根性颈椎病的治疗效果
根性颈椎病是颈椎病的常见类型，其影像学改变与一般颈椎病类似，均有脊髓前方的压迫，一般为颈后部、肩部、臂部及上肢的麻木或肩部放射疼痛，既往主张非手术治疗为主。根据作者临床观察表明，颈前路减压可缓解绝大部分颈椎病人的根性症状，尤其是上肢及肩部的放射痛和麻木症状，其要点是开槽后向两侧多扩大刮除两侧骨赘，切除后纵韧带及向两侧凸出的颈椎间盘组织，通过植骨撑开恢复椎间隙高度，使神经根孔增大；加之融合稳定了颈椎，既增加了椎间孔，还同时消除了椎体间不稳导致的神经根受刺激水肿的因素〔6〕。因此，根性颈椎病应作为颈椎前路减压植骨融合术的主要适应证之一，而不应作为禁忌〔7〕。
3.6 影响手术效果的因素
（1）减压要彻底，增生骨赘及肥厚的后纵韧带要切除；（2）植骨床的准备要充分，钢板放置处骨赘要切除，骨块长短要合适；（3）手术适应证要严格掌握，术式选择要合理；（4）术后要有正确的康复锻炼指导。
通过以上病例资料随访及分析，作者认为：多节段颈椎间盘退变引起的颈椎病多能通过颈前路开槽减压的方法予以解决；颈椎病基本病理变化来自椎管前方，合并发育性椎管狭窄者并非整个椎管均具有病理性，因此减压仍以前路为主〔8〕；广泛发育性或退变性椎管狭窄（超过4个阶段的），应以后路减压为主；前路减压内固定能较好地改善根性颈椎病和颈性眩晕病人的临床症状。
【参考文献】
〔1〕 孙宇，孙琪福.第二届颈椎病专题会纪要［J］.中华外科杂志,1993,31（8）:472480.
〔2〕 贾连顺，袁文，倪斌，等.脊髓型颈椎病手术治疗的远期疗效［J］.中华骨科杂志,1999，19（5）：262263.
〔3〕 吕碧涛，袁文，王新伟,等.钛质外科网和自体髂骨块在颈椎前路减压融合术中应用的对比性研究［J］.中国脊柱脊髓损伤杂志，2004，14（7）：400402.
〔4〕 陈雄生，贾连顺.脊髓型颈椎病不同术式疗效研究［J］.中国矫形外科杂志，2001，8（8）：819.
〔5〕 曾湘穗,林庆光.神经根型颈椎病44例手术治疗分析［J］.中国矫形外科杂志，2002,9（4）:345.
〔6〕 张正半，梅芳瑞.颈椎椎体间撑开对椎间孔面积影响的实验研究［J］.中国脊柱脊髓杂志，1999,9:2022.
〔7〕 林庆光，赵新建，冯宗权.颈性眩晕及其手术治疗机理的探讨［J］.中国脊柱脊髓杂志，1998，8：249251.
〔8〕 贾连顺，徐印坎.手术治疗脊髓型颈椎病的长期疗效评价［J］.中国矫形外科杂志，2001，8（9）：736737.
作者单位：河南省人民医院骨科，郑州 450003