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【摘要】 ［目的］探讨肘关节叉状成形术治疗肘关节疾病的手术技术及临床疗效。［方法］自1973～2002年106例肘关节疾病患者进行肘关节叉状成形术，获得随访53例56肘，男16肘，女40肘，其中类风湿关节炎39肘，结核9肘，骨关节炎4肘，色素沉着绒毛结节性滑膜炎4肘，平均病程（11.36±5.30）年（6～30年），手术时平均年龄（39.43±11.01）岁（18～62岁）。手术指征为严重疼痛、关节僵硬或畸形。手术采用肘后正中纵切口或S形切口。游离显露尺神经，并加以保护，切除后关节囊、滑膜及病变组织。先于桡骨颈部切除桡骨小头，再切除部分鹰嘴突和冠状突，扩大鹰嘴突的滑车轨迹。凿除肱骨滑车和肱骨小头，保留肱骨内外上髁，肱骨下端呈叉状。用2枚细骨圆针交叉穿过尺骨鹰嘴，再进入肱骨下端行内固定，并使两者之间保留1～1.5 cm的空隙。术后平均住院14 d，随访平均（12.63±6.47）年（4～34年）。以HSS肘关节评分标准进行临床疗效评价。［结果］随访时肘关节屈曲畸形全部消失，关节屈伸活动度由术前（13.66±5.30）°增加到术后（91.07±12.01）°（P＜0.05）。HSS评分：术前（25.71±11.30）分，术后（84.00±7.97）分，差别有显著性（P＜0.05），其中优15肘（26.9%）、良24肘（42.8%）、可13肘（23.2%）、差4肘（7.1%），优良率69.7%。35肘无疼痛，21肘轻度疼痛。各病种间差别无显著性（P＞0.05）。［结论］肘关节叉状成形术是治疗肘关节疾病的有效方法。
【关键词】 肘关节; 叉状成形术; 手术治疗
各种疾患所致的肘关节畸形和强直会严重损坏关节功能，影响患者的生活质量。手术治疗包括关节融合、关节切除成形术、滑膜切除及关节置换等，其目的就是改善肘关节功能，缓解疼痛。关节融合能很好地减轻关节疼痛，但常以丢失关节活动为代价，而且不适合同侧肩关节和对侧肘关节病变患者。肘关节置换〔1、2〕是一种有效的治疗手段，但存在松动等并发症,且假体价格昂贵，也不适合于关节感染等患者，因此制约其临床推广。关节切除成形术在缓解疼痛方面效果显著，但对关节活动度和稳定性方面有不可预见性〔3～5〕。肘关节叉状成形术是一种改良的关节切除成形术，克服了关节切除术的不足，其对去除病灶，消除疼痛，矫正畸形和改善关节活动度疗效显著。本科自上世纪70年代开展肘关节叉状成形术，经远期随访，积累了一定的经验，现报告如下，以供同行参考。
1 临床资料
1.1 一般资料
自1973～2002年共施行肘关节叉状成形术106例，随访53例56肘，男16肘，女40肘；年龄（39.43±11.01）岁（18～62岁）。其中类风湿性关节炎39肘，肘关节结核9肘，骨性关节炎4肘，色素绒毛结节滑膜炎4肘，手术关节病程（11.36±5.30）年（6～30年），随访（12.63±6.47）年（4～34年），骨性强直及纤维性强直26肘，其余仅有5°～60°的活动度，其中结核患者合并窦道2肘，X线显示为关节严重破坏或纤维性骨性强直。一般资料见表1。
表1 一般资料，结果以均数±标准差表示（略）
1.2 手术方法
患者均采用臂丛神经阻滞麻醉，术中常规使用止血带，采用肘后正中纵切口或S形切口。找出并游离尺神经，用橡皮条牵开，倒“V”字形切断肱三头肌腱，并将附着在肱骨内外上髁的屈肌和伸肌总腱自骨膜下剥离，即显露出肱骨下端和后关节囊，将后关节囊连同滑膜组织一并切除，肘关节结核还要彻底清除死骨及坏死的肉芽组织，先在桡骨颈部切除桡骨小头，再切除部分鹰嘴突和冠状突并扩大鹰嘴突的滑车轨迹，然后再用凿子凿除肱骨滑车和肱骨小头，但保留肱骨内外上髁，肱骨下端呈叉状，用2枚细骨圆针交叉穿过尺骨鹰嘴，再进入肱骨下端行内固定，并使两者之间保留1～1.5 cm的空隙，针尾留皮外；合并窦道形成的要切除窦道，术后用长臂石膏托固定（图1）。
术后2周拆线，拔除骨圆针并去掉石骨托，进行功能锻炼。本组9例结核病人术前均采用抗结核治疗2周，对合并窦道2例进行分泌物培养及药敏实验，术后给予抗结核治疗1年。
1.3 评定标准
采用美国特种外科医院（HSS）肘关节评分标准进行疗效评价。评分等级，优:90～100分,良:80～89分,可:69～79分,差:69分以下。
1.4 统计学分析
以SPSS11.5进行统计学处理，结果以均数±标准差（x-±s）表示，P＜0.05有统计学意义（表2）。
表2 手术前后疗效结果比较，结果以均数±标准差表示（略）
结果比较：*与术前比较P＜0.05；#病种间比较P＜0.05
2 结果
本组病例平均随访时间（12.63±6.47）年（4～34年），患肘疼痛消失或明显减轻，活动度较术前增加（77.41±20.69）°（30°～110°）。肘关节屈曲畸形全部消失，9例肘关节结核病变全部治愈，未复发，术前HSS评分为（25.71±11.30）分，术后HSS评分为（84.00±7.97）分，其中优15肘（26.9%），良24肘（42.8%），可13肘（23.2%），差4肘（7.1%）,优良率69.7%。除术前HSS方差不齐采用秩和检验外，其余各观察指标均采用ANOVA分析，结果见表2。术前HSS评分及疼痛评分病种间有差别（P＜0.05）；手术前后病种间差别有显著性（P＜0.05）。术后各观察结果各病种间无显著差别（P＞0.05）。
典型病例：患者，男，34岁，主因左肘部疼痛5年，加重2年入院，术前诊断为：类风湿关节炎-左肘关节屈曲畸形，术前HSS评分为20分，严重疼痛，关节活动度0°，术后病理诊断为结核（图2）。给予抗结核药1年，术后随访4年，术后HSS评分为85分，无疼痛，关节活动度90°（X线表现见图3～5）。
图1切骨线及切骨术后示意图（略）
图2病理诊断结核 （略）
2a.干酷样坏死；2b.可见死骨，周围有纤维组织增生
图3术前X线显示肘关节骨质破坏，关节间隙变窄；（略）
图4术后X线显示切骨部位及固定满意（略）
图5术后随访4年，随访时X线显示关节有一定的间隙，未见融合表现（略）
3 讨论
1860年Verneull提出肘关节成形术至今已百余年。人工肘关节置换为关节成形提供了新的手段，由于肘关节软组织较少，假体植入后可能会造成假体外露，人工肘关节远期的并发症包括假体的松动、感染、脱位、骨折等，加之假体价格昂贵，从而制约着其临床推广〔6～10〕。此外活动期肘关节结核是肘关节置换的禁忌，肘关节叉状成形术作为关节切骨成形术的一种，能有效增加肘关节活动，改善关节功能，具有操作简单、疗效肯定、费用低廉等优点，具有可行性。
3.1 手术适应证
肘关节叉状成形术后，关节相对不稳，因此，应选择非体力劳动者，以达到关节活动较自如，工作、生活方便。而体力劳动者应慎重，如肌肉发达，条件满意，也可考虑手术。此外也要注意局部因素的影响。如果肘关节周围软组织状态接近正常，术后效果较好,如肘部肌无力、肌萎缩、瘢痕黏连严重、损伤性骨化明显，则疗效不佳。
肘关节结核一般累及单关节，主要体征是局部肿胀、压痛，脓肿窦道或关节功能受限；对术前诊断肘关节结核病人术前采用抗结核治疗约2周，对合并窦道2例进行分泌物培养及药敏实验，术后均给予抗结核药治疗1年。
类风湿性肘关节炎常为对称性，单关节的类风湿性关节炎很少见，此时与结核不易鉴别；本组病例中有1例术前拟诊断为类风湿关节炎，术后病理诊断为结核。因此作者的体会是，可疑病例，应先用抗结核药，病理诊断否定后再停药。
3.2 手术技巧
关节显露后，切骨应注意肱骨切骨面与尺骨切骨面一致，在凿除肱骨滑车及肱骨小头时，要防止肱骨内外髁劈裂，骨凿不应向内外方摆动，开始可少量切除肱骨髁间骨质后，再用咬骨钳左右方向将残余的滑车及肱骨小头咬除干净。去除骨质后，将鹰嘴突放于叉状两臂之间，然后被动屈伸肘关节，如有骨性阻挡，则立即将阻挡的骨质咬除。进行固定时应使鹰嘴与肱骨下端呈直角位对合，两者间保留1～1.5 cm空隙，因为空隙太小会使术后患肘活动不好，而过大肘关节又会过于松弛。此外，为防止尺神经嵌入叉状间隙中，需常规将尺神经游离并移至肱骨内上髁前方。
3.3 术后康复和功能锻炼
术后功能锻炼是达到理想手术效果的重要环节。行肘关节叉状成形术后，2周拆线，拔除骨圆针并去掉石骨托，进行功能锻炼。开始练习患肘的主动屈伸活动，以增加肱二头肌和肱三头肌的肌力。锻炼方法以主动活动为主，适当在无痛情况下被动屈伸肘关节。过度被动活动会造成关节软组织损伤、出血，进而血肿机化、骨化而影响功能。不练功时仍用三角巾将患肢悬吊于90°屈肘位，3周后去掉三角巾，自由活动患肘。嘱患者在吃饭、刷牙、洗脸、喝水等日常活动中尽量使用患肢，以加强功能康复。
3.4 肘关节叉状成形术的优点
晚期肘关节炎常出现肘关节的畸形、脱位或强直等，这时，关节滑膜切除术或清理术已不能改善肘关节的功能，而肘关节切除成形，虽改善了关节的活动度，但术后关节不够稳定，叉状成形术是在肘关节切除成形术的基础上进行了改良，此方法既改善了关节活动度，又具有一定的稳定作用。这是由于：（1）在切除肱骨下端时保留了肱骨内外髁，增加了关节间的侧方稳定性；（2）切除部分尺骨鹰嘴和冠状突，并扩大鹰嘴突的滑车切迹，但保留鹰嘴，既改善了屈伸活动，又可防止过伸畸形；（3）由于切除了桡骨小头，使前臂旋转功能得到改善；（4）保留了肱骨内外髁肌肉起点的连续性，且肱三头肌在鹰嘴处抵止点处也未完全破坏，因此有利于肘关节早期进行功能锻炼，同时保留了肱二头肌的屈肘力量。（5）使用2枚克氏针交叉穿过尺骨鹰嘴，再进入肱骨下端进行内固定。两者之间保留1～1.5 cm的空隙，使此间的血块形成机化、纤维化，充当隔体，有利于肘关节活动。此外，肘关节叉状成形术后，如条件允许仍可再进行肘关节置换术。
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作者单位：天津医院关节中心，天津市河西区解放南路406号 300211