前路减压融合结合前路或后路固定治疗严重的胸腰椎爆裂性骨折

【摘要】  ［目的］评价经前路减压融合结合前路或后路固定治疗严重的胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效，探讨在不同条件下其适应证的选择。［方法］采用爆裂性骨折的Denis分类，对28例严重的胸腰椎爆裂性骨折患者实施经前路减压融合结合前路或后路固定进行治疗。28例患者中单一节段椎体骨折为25例，2个相邻段椎体骨折为2例，隔1个椎体发生2个节段椎体骨折为1例，椎体的破坏程度采用McCormack的LSC评分。［结果］26例获得随访，病人术后疼痛均明显缓解(VAS评分改善)，椎体高度和形态得到明显恢复(Cobb′s角平均改善14.5°)。经术后平均21.5个月随访，疼痛均消失，椎体间支撑植骨愈合好，无Cobb′s角加大，未发现明显并发症。［结论］经前路减压融合结合前路或后路固定术能即时增加脊柱前柱的抗压稳定性，减压充分，在椎体间支撑植骨的同时结合各种内固定，使患者早期活动，是治疗严重胸腰椎爆裂性骨折的有效方法。

【关键词】  胸腰椎爆裂性骨折； 前路融合； 固定

　　胸腰椎爆裂性骨折是骨科临床比较常见的疾病，而其中严重的胸腰椎爆裂性骨折，对其治疗方法多种多样。自2003年3月以来，笔者根据患者的具体情况采用经前路减压融合结合前路或后路固定术治疗此类骨折获得了良好的效果。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料
     
　　采用爆裂性骨折的Denis分类，男17例，女11例，年龄22～58岁，平均35岁，其中A型5例，B型15例，C型3例，D型2例，E型3例。受伤至手术间隔时间2～10 d，平均5 d。仅有5例无脊髓或神经根压迫症状，CT示椎体后壁不完整并有碎骨块压迫硬膜囊，椎管变窄40％～100％。MRI显示伤椎上或下椎间盘变性及破裂。经X线片判定均有脊柱后凸畸形；术前Cobb′s角11°～37°，平均28°。术前伤椎前缘压缩40％～80％，平均60％；后缘压缩10％～45％，平均20.5％。McCormack的LSC评分［1］：6分4例，7分6例，8分11例，9分7例。25例单一损伤椎体：T12 6例，L1 8例，L2 6例，L3 3例，L4 2例；2个相邻段椎体：T12，L1 2例，隔1个椎体发生骨折的2个阶段椎体：T12，L2 1例。

　　1.2  手术方法
     
　　患者气管内全麻，取右侧卧位，右腿15°屈髋、屈膝，左腿伸直并用软垫进行固定。取左侧肾切口，采用胸腹膜外入路，必要时将T10～12肋后段切除，从侧方暴露伤椎及相邻的上下椎体。分离并结扎椎体侧方的节段血管，用各种骨刀、刮匙、髓核钳，切除伤椎术侧的椎弓根，暴露椎管及椎体后缘。切除椎体后2／3直至对侧椎弓根处，并清除突入椎管内的碎骨块和椎间盘组织，将伤椎上下相邻的椎间盘摘除，切除软骨板，暴露椎体终板。取大小合适的三面为皮质骨的自体髂骨块，植入伤椎相邻上下椎体终板之间，达到撑开复位(后柱骨折也达到满意复位)，骨块距椎体后缘5～8 mm，同时在髂骨块前方植入取出的椎体骨和肋骨(图1)。然后用kaneda(17例)或Zplate(9例)前路固定。L4爆裂性骨折2例，均采用后路椎弓根钉系统固定(前后联合切口)。生理盐水冲洗后放置负压引流管，原位缝合固定膈肌脚，逐层闭合切口。术中使用血液回收机回收血。

　　图1a  术前CT （略）                          

　　图1b  术后CT（略）

　　1.3  术后处理
     
　　术后常规静点甘露醇、甲基强的松龙3 d，术后患者卧床2周后支具保护下坐起或下床活动，4～6个月后去支具。术后平均随访21.5个月，所有病例均采用X线片及CT评价。采用Cobb′s角的矫正度及矫正损失评价术后效果。

　　2  结果
   
　　本组病例手术时间180～330 min，平均210 min。术中失血600～1 500 ml，平均950 ml。术中使用血液回收机平均回收血800 ml。有1例术中出现胸膜破裂，膨肺时予以缝合，虽有少量气体残留但没有放置胸腔闭式引流，自行吸收。术后出现左大腿外侧感觉过敏5例，但术后3～4周均消失。没有出现感染、神经损伤等并发症。术后26例获得随访，随访时间12～37个月，平均21.5个月。术后X线片和CT复查，未见内固定器松动、断裂，植骨块融合良好，未见明显塌陷，脊柱生理弧度维持良好，无后凸畸形复发，26例病人术后疼痛均明显缓解，VAS评分由术前平均11分到术后平均2分，术后Cobb′s角平均为5.9°。伴有神经功能损害的病例均有不同程度的提高。Frankel分级A级5例中，仅有1例无明显恢复，其余4例有1～2级的提高。Frankel分级B级8例有2～3级的提高。Frankel分级C级7例恢复到D级1例；恢复到E级6例。Frankel分级D级3例均恢复到E级。Frankel分级平均提高1.9级。

　　3  典型病例

　　3.1  病例1
   
　　患者，男，53岁，L4椎爆裂性骨折。入院时X线测量局部后弯角为5°，椎体侧方压缩30％，CT影像显示伴有椎管狭窄(图2)。Denis分类为Type E型，LSC为7分，Frankel分级为D级。手术经前路取出椎管内嵌入骨片，在L3～5间植入自体髂骨，经后路椎弓根螺钉系统固定。术后复查，植骨块位置良好，局部生理弯曲良好，前弯角为25°，椎体无压缩，得到良好的撑开矫正；CT影像显示椎管狭窄已被解除，植骨块位置良好(图3)。

　　3.2  病例2
     
　　患者，男，33岁，因交通事故造成T12和L2爆裂性骨折，隔1个椎体发生2个椎体骨折。X线片测量局部后弯角为30°，T12：Denis分类为Type B型，LSC为5分。L2：Denis分类为Type C型，LSC为8分，Frankel分级为C级。手术经前路取出椎管内嵌入骨片，在T11～L1、L1～3间植入自体髂骨，用kaneda固定。术后复查，植骨块位置良好，局部生理弯曲良好，后弯角为15°，椎体无压缩，得到良好的撑开矫正(图4)。

　　4  讨论
   
　　近年随着固定强度好的椎弓根螺钉系统(pedicle screw)的研制开发，采用后路脊柱重建固定也逐渐普及起来。但是对已失去前方支持性的胸腰椎爆裂性骨折，经后路单纯用pedicle screw难以达到坚强固定［2，3］。为了提高固定强度经后路对胸腰椎爆裂性骨折在采用pedicle screw的同时加用hook(钩棒系统)。为提高前方支持性在脊髓圆锥部以上采用transpedicular bone implantation(经椎弓根的椎体间植骨)，在马尾部采用PLIF。虽然能获得良好的临床疗效，但是椎体的压缩达不到满意的撑开［4］。胸腰椎爆裂性骨折常发生终板骨折，椎间盘突入椎体内，椎体内骨小梁支撑结构被挤压破坏，单纯实施经椎弓根内固定恢复椎体高度时，骨小梁系统不能同时恢复，产生椎体内空隙，不具有负重能力，椎体内空隙也不会是完全的骨性愈合，而代之以纤维性组织充填，不能恢复椎体结构的完整性。向椎体内植入Nova Bone能即时加固和稳定伤椎，并填充了伤椎孔隙，避免了纤维组织填充，使骨形成有爬行替代的时间，最后使骨折达到骨性愈合，重建了椎体原来形态，能即时增加椎体的骨容量和脊柱前柱的抗压稳定性，对LSC 7分以下的胸腰椎爆裂性骨折有良好的疗效，但是对LSC大于7分的严重胸腰椎爆裂性骨折疗效不佳［5］。生物力学方面的研究也发现，对于脊柱椎体爆裂骨折模型，单纯的后路椎弓根螺钉固定系统所提供的稳定作用是有限的，必须通过前路支撑植骨才能达到稳定。前路脊柱重建植骨固定法的优点已有报告［6，7］，由于脊柱严重爆裂骨折主要累及椎体的前柱和中柱，造成椎管容积减少及神经受压的主要原因是来自椎管前方的骨碎片和破裂突出的椎间盘组织。因此，从前路手术进行减压无疑是最直接有效的方法，即使伴有后柱的破坏，经前路的撑开减压固定，后柱也能达到满意的复位。本组采用经前路减压融合结合前路或后路固定治疗严重的胸腰椎爆裂性骨折，获得了满意的疗效。胸腹膜外入路可以使整个椎管减压过程在直视下完成。术中将爆裂的中柱大部分切除，并将突入椎管内的碎骨片和椎间盘组织彻底清除，这样不仅减压彻底，同时可以完整切除结构完全被破坏的椎间盘组织，达到预防椎间盘源性的退行性病变。前路手术植骨材料选用自体三面为皮质骨的髂骨块，具有良好的支撑力，同时富含松质骨，有利于植骨块的融合。植骨床位于伤椎上下相邻椎体的终板之间，其坚硬的皮质骨使之受压后不易塌陷，加上使用各种instrumentation可为受损的脊柱节段提供了早期坚强的稳定作用。本组病人术后2周佩带支具坐起或站立活动，术后随访，不同于后路手术，没有明显的角度丢失或塌陷，植骨融合确切。在严重的胸腰椎爆裂性骨折中，损伤主要累及脊柱的前、中柱，后柱结构损伤通常并不严重。后路手术通常对脊柱后柱结构造成人为的破坏，使得脊柱三柱结构均遭到破坏，作用于pedicle screw上的应力更加集中，这也是后路内固定失效的重要原因。本组病例中2例L4爆裂骨折，由于伴有多个横突骨折，无法进行后外侧融合，笔者采用前路减压椎体间植骨，为避免Kaneda或Zplate系统对髂总血管的慢性损伤，后路用pedicle screw的instrumentation，对后柱的棘突、椎板、关节突及韧带等结构没有进一步破坏，获得了与前路植骨融合用Kaneda或Zplate系统固定的同样疗效。对2个相邻段椎体爆裂骨折，由于切除2个椎体，植骨终板间距离较大，而取自体腓骨替代髂骨植入，也获得了满意疗效。

　　图2a  术前X线正位片（略） 

　　图2b  术前X线侧位片（略） 

　　图2c  术前CT片（略） 

　　图3a  术后X线正、侧位片 （略）

　　图3b  术后CT片 （略）

　　图4a  术前X线片（略）

　　图4b  术前CT片 （略）

　　图4c  术后X线片（略）

　　图4d  术后CT片（略）
   
　　在治疗胸腰椎爆裂性骨折时，后路手术具有简便、快速、出血少等优点。但是适应证选择不当，会存在后路内固定失效等问题；前路手术具有减压充分、安全、复位满意等优点。但是，也应该充分认识到，前路手术时间长、创伤大、出血多、风险高，手术操作相对复杂，也应该把握好手术的适应证。笔者认为椎体压缩程度小，即LSC小于5分的胸腰椎爆裂性骨折，经pedicle screw撑开复位后无需植骨也能达到很好的疗效。椎体破坏程度LSC评分在5～7分的胸腰椎爆裂性骨折，选择后路椎管减压，椎间及后外侧植骨融合固定术；也可以选择后路椎弓根钉系统固定加经椎弓根人工骨植入术。而椎体压缩程度很大且后壁破坏严重伴有破坏椎体上或下位椎间盘遭到破坏，即LSC评分大于7分的严重胸腰椎爆裂性骨折，应选择前路椎管减压，上下椎间盘切除，取自体骨移植融合固定术。

【参考文献】
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　　［2］ 村田雅明，新宫彦助，木村 功，ほか：新鲜胸腰椎破裂骨折に对する椎弓根スクリユ固定の适应と限界［J］．整形外科，2002，53：267-271．

　　［3］ 党晓谦，王坤正，王春生，等．AF系统治疗胸腰椎骨折失败原因分析［J］.中国矫形外科杂志，2002，9(5)：439-441．

　　［4］ 元虎，李林，玄东泽，等．后路椎弓根钉系统固定术治疗无瘫痪胸腰椎爆裂性骨折［J］．吉林大学学报(医学版)，2004，30(4)：21-23．

　　［5］ 元虎，李阳，朱英俊，等．后路椎弓根钉系统固定加经椎弓根人工骨植入术治疗胸腰椎爆裂性骨折［J］．中国矫形外科杂志，2005，13(18)：1384-1386．

　　［6］ Kaneda K，Abumi K，Fujiya M.Burst fractures with neurologic deficits of the thoracolumbarlumbar spine：results of anterior decompression and stabilization with anterior instrumentation［J］.Spine，1984，9：788-795．

　　［7］ 王晶，王德就，李志忠，等．前路ALPS内固定器在胸腰椎爆裂骨折并截瘫治疗中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(6)：414-416．

作者单位：延边大学附属医院骨科，吉林省 延吉 133000