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【摘要】 ［目的］探讨椎间盘内加压注射疗法对有手术指征的腰椎间盘突出症的治疗效果。［方法］对58例有手术指征的腰椎间盘突出症进行椎间盘造影及加压注射，造影剂和生理盐水的注入压力最好不要超过3 kg/cm2（1 kg/cm2=7 350 mmHg）。［结果］最终随访JOA score平均改善率为73.3%，手术回避率为79.3%。有明显疗效的32例（占55.2%）。［结论］椎间盘内加压注射疗法对保守疗法无效而且有手术指征的腰椎间盘突出症也有明显疗效。
【关键词】 腰椎间盘突出症； 椎间盘内加压注射
腰椎椎间盘突出症的自然缩小、吸收而被治愈的病例已有多家报告，其治疗方法也越来越趋向于保守疗法。过去骨科医师都有或多或少的体验，当做完椎间盘造影后，有很多病人感到症状改善。吉田等发现症状改善的病例多为造影剂流入硬膜外腔及椎间盘有变性的患者，认为与椎间盘突出部的leak（漏口）形成有关，而于1991年报告了椎间盘内加压注射法。作者也于2003年开始作为腰椎椎间盘突出症的一种微创治疗法，对保守疗法无效而且有手术指征的腰椎间盘突出症实施了该疗法，并获得满意的临床疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2003年4月～2005年5月实施椎间盘内加压注射法的158例中6个月以上得到随访的58例（其中手术后复发的病例有7例）为本次研究的对象。其中男35例，女23例；平均年龄为34.3岁（18～61岁），平均随访时间为14.6个月（6个月～1年8个月）。
1.2 方法
对保守疗法无效而且有手术指征的腰椎间盘突出症，进行手术前椎间盘造影检查的同时实施了椎间盘内加压注射疗法。有马尾神经症状、腰椎管狭窄、肌力小于等于3级者不在椎间盘内加压注射疗法的适应证范围内。实施该疗法的腰椎间盘的定位根据神经系统检查和MRI所见来确定。难以判断时同时进行相邻两个腰椎间盘的加压注射。椎间盘内加压注射的L3、4间隙为1例，L4、5间隙为32例，L5S1间隙为25例，总计为58个椎间盘。疗效评价采用JOA score的改善率，同时调查并发症、MRI所见、椎间盘造影的分类、造影剂有无漏出、随访MRI的变化。
2 结果
2.1 JOA score和改善率
椎间盘内加压注射前JOA score平均为9.9分（3～21分），加压注射后1个月为23.8分（8～28分），平均改善率为72.8%。3个月为24.2分（8～29分），平均改善率为74.8%。6个月为24.8分（9～29分），平均改善率为78.0%。最终随访JOA score平均为23.9分（5～29分），平均改善率为73.3%。JOA score改善率大于75%者为显效，74%～50%者为有效，49%～25%者为微效，24%～0%者为无效，小于0%者为恶化。显效为32例，有效为12例，微效为4例，无效为8例，恶化为2例。其中微效2例，无效8例和恶化2例实施了手术治疗。手术回避率为79.3%。显效和有效的44例，在实施该疗法后1周内症状得到明显改善。对12例加压注射无效病例实施手术治疗中发现，脱出物均为纤维环组织。术后病理为玻璃样变的胶原纤维组织，没有炎症细胞浸润（图1）。对微效2例实施手术治疗中发现，脱出物为髓核和纤维环组织的混合物,（图2）所示红箭头为玻璃样变的纤维环组织（hard disc），由于没有炎症细胞的浸润，无法被清除吸收。而黑箭头所示为髓核组织（soft disc），由于有大量的炎症细胞浸润，可以逐渐被清除吸收。恶化病例中的1例为半年前实施椎间盘内加压注射后，JOA score从19分改善为28分。在5个月时抬重物后左腿疼痛加重，第2次实施加压注射后第2 d双下肢肌力1～2级，出现瘫痪症状，而于第3 d实施手术治疗，术中发现巨大的髓核突出，术后2周出院时双下肢肌力恢复到4级以上，自行行走出院。3个月复查时肌力均恢复到5级，JOA score为28分。没有椎间盘感染等并发症的发生。
2.2 腰椎间盘突出的分类
根据椎间盘内加压注射前的MRI和椎间盘造影影像进行分类〔1〕。Protrusion（Pro type）:3例，JOA score最终改善率为60.7%，造影剂漏出1例，椎间盘缩小2例；Subligamentous extrusion（Sub type）：36例，JOA score最终改善率为72.5%，造影剂漏出21例，椎间盘缩小18例；Transligmentous extrusion（Trans type）:12例，JOA score最终改善率为79.2%，造影剂漏出11例，椎间盘缩小10例；Sequestration（Suq type）:7例，JOA score最终改善率为69.6%，造影剂漏出7例，椎间盘缩小2例。
3 典型病例
3.1 病例1
患者，男，36岁，右下肢痛伴臀部痛行走困难而入院。查体：右足背伸肌力为4级，直腿抬高试验阳性（40°）。椎间盘内加压注射前的JOA score为8分，MRI影像显示为L4、5间巨大的椎间盘突出。椎间盘内注入1 ml造影剂时造影剂流入硬膜外腔，提示为Trans type。行椎间盘内加压注射后1周，疼痛减轻，直腿抬高试验变为阴性。3个半月时的MRI影像显示巨大的椎间盘突出物消失，JOA score为29分（图3），1年6个月时复查JOA score仍为29分。
3.2 病例2
患者，男，28岁，左下肢痛伴轻度腰痛5个月，1周前开始疼痛加重，夜间难以入睡。查体：右足背伸肌力为5级，直腿抬高试验阴性。椎间盘内加压注射前的JOA score为15分，MRI影像显示为L4、5椎间盘突出。椎间盘内注入3 ml造影剂时造影剂没有流入硬膜外腔，提示为Sub type。行椎间盘内加压注射生理盐水10 ml时造影剂流入硬膜外腔。注射当天左下肢痛消失，轻度腰痛没有消失，直腿抬高试验阴性。椎间盘内加压注射后3个月时的MRI影像显示突出物明显缩小，JOA score为28分（图4），1年时复查JOA score为29分。
图1脱出的纤维环组织术后病理（略）
HE染色：玻璃样变的胶原纤维组织（40×）
图2髓核和纤维环同时脱出的手术患者病理标本（略）
HE染色：玻璃样变的胶原纤维组织和被炎症细胞浸润的髓核组织（40×）
图3椎间盘内加压注射前后的MRI影像（略）
a.椎间盘内加压注射前;b.加压注射后3个半月时突出物消失 图4椎间盘内加压注射前后的MRI影像及注射后的CT影像 a.椎间盘内加压注射前的MRI;b.加压注射后的CT;c.椎间盘内加压注射后3个月时的MRI显示突出物明显缩小
4 讨论
4.1 加压注射疗效的机理
吉田等〔2、3〕认为，椎间盘内加压注射时，生理盐水通过纤维环的裂隙进入到椎间盘突出部，使之破裂、移位、变形，或形成漏口，使椎间盘内压下降，同时生理盐水可以冲洗椎间盘突出周围的化学性炎症刺激物，使得患者注射后当天或早期感到症状有明显改善。本次病例显效和有效的44例中32例MRI显示突出物明显缩小，其中的20例实施椎间盘内加压注射后7 d内症状得到明显的改善。作者注意到Sub type的36例中18例MRI显示突出物明显缩小，其中21例造影剂流入硬膜外腔。椎间盘突出和髓核通过漏口进入到硬膜外腔接触血液系统，逐渐被血液系统中的T细胞及单核细胞清除吸收〔2、4〕，使椎间盘突出物缩小。另外作者也观察到，虽然造影剂流入硬膜外腔（已形成漏口），但是症状不改善，而且在MRI影像上观察不到突出物缩小的病例，在手术中发现大部分是漏口过小或部分纤维环突出。作者认为加压注射后椎间盘突出物的缩小和消失与漏口的大小以及突出物的组织学特征有着密切的关系。经过对12例加压注射无效病例实施手术治疗中发现，脱出物均为纤维环组织，而且在HE染色切片上没有炎症细胞浸润，说明对Hard disc，人体免疫系统还没有能力给予清除，仍需要外科手段。
4.2 腰椎间盘突出的分类和椎间盘的退变程度
观察椎间盘内加压注射的临床疗效，发现经韧带型（transligmentous extrusion type）的改善率最高，为79.2%。MRI影像学上椎间盘越发黑（退变越明显），造影剂越能流入硬膜外腔，椎间盘突出物容易缩小或消失。也就是说Trans type而且椎间盘变性明显的病例，椎间盘内加压注射有良好的临床疗效。
4.3 加压注射对术后复发的腰椎间盘突出症有无疗效
腰椎间盘突出症术后复发的原因有：腰椎不稳定、腰椎管狭窄、硬膜囊黏连、髓核再度突出或部分纤维环突出等。过去作者多采用包括固定在内的多种手术方法来治疗术后复发的腰椎间盘突出症。但是本次对7例术后复发病例实施椎间盘内加压注射疗法后发现，他们的改善率为79.8%。显效为4例，有效为2例，无效为1例，没有恶化病例。7例中6例（85.7%）避免了再次手术。作者认为椎间盘内加压注射疗法对术后复发病例也有明显疗效，但是一定要掌握好适应证。
4.4 椎间盘内加压注射的时机
椎间盘内加压注射的时机（指征）为，无椎管狭窄的软性椎间盘突出（soft disc herniation），分类为韧带下型（subligamentous extrusion type）或经韧带型（transligmentous extrusion type），伴有腰腿痛，而且病程较长的病例。而且该方法对复发的腰椎椎间盘突出症也有明显疗效。但是复发病例的病因较复杂，必须掌握好适应证和时机。本次对7例术后复发病例实施椎间盘内加压注射疗法，有6例避免了再次手术。作者认为是值得一试的微创疗法。
【参考文献】
〔1〕 Macnab I，McCulloch J.Backache［M］.2nd edition.Wiliams & Willkins，Baltimore，1990.
〔2〕 元虎，李林，玄东泽，等.腰部椎间盘造影及椎间盘内加压注射疗法［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（9）：645647.
〔3〕 小林 茂，吉沢英造，中井定明.ほか：腰椎椎間板ヘルニヤの自然縮小機序―病理組織像および電顕像による観察［J］.整·災外，1996，39：314.
〔4〕 東村 隆，野原 裕，浅野 聡.ほか：硬膜外へ穿破した髄核の吸収過程のメカニズムーモノクロラール抗体の染色状態より［J］.東日本整災会誌，1998，10：166170.
作者单位：吉林省延边大学附属医院脊柱外科，延吉 133000；吉林省延边大学护护理院形态学教研室，延吉 133000