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【关键词】 髋臼
作者简介：朱 晨(1979-)，男，安徽淮南人，医师，医学硕士，研究方向：关节外科，(电子信箱)zhuchen19790820@sina.com 人工全髋关节置换治疗股骨颈骨折、髋关节炎、先天性髋关节发育不良、髋关节术后翻修、髋臼骨折、髋臼肿瘤时，常会遇到如何正确处理髋臼的问题。髋臼的形态特征研究具有十分重要的临床意义。本篇综述以全髋置换术与髋臼形态为研究目的，探讨了目前研究中存在的问题与研究发展方向。
1 髋臼形态正常
髋臼假体的植入位置是术后关节稳定性的关键因素。对于髋臼形态基本正常的多种髋关节疾病，如股骨颈骨折、股骨头坏死、髋关节骨性关节炎、强直性脊柱炎等形态基本正常的髋臼，打磨髋臼后采用标准方法在真臼部位重建髋臼，安放假体，安臼假体于外展４５°和前倾10°～15°位［1］。
2 髋臼形态异常
2.1 先天性髋关节发育不良
2.1.1 Crowe分类 根据患者解剖结构异常的严重程度，对先天性髋关节发育不良进行分类。Crowe等根据骨盆正位片将髋关节发育不良分为4型。Ⅰ型：股骨头脱位少于50％；Ⅱ型：股骨头脱位在50％～75％；Ⅲ型：股骨头脱位在76％～100％；Ⅳ型：股骨头脱位超过100％。Crowe分类对脱位的程度作了量化，有利于术前评估和术后疗效的评定［2］。
2.1.2 治疗
2.1.２.1 特点 先天性髋臼发育不良患者的髋关节结构会随着机体发痛而出现各种代偿，出现多种异常结构，主要表现为髋臼上缘呈斜坡样改变，髋臼浅，髋关节中心外移、上移，髋臼前壁和后壁发育差，股骨头完全脱位的髋臼变成碟形并被纤维组织充填，往往在真臼上有假臼股骨头变形，伴有不同程度的前倾，股骨髓腔狭窄［3］。
2.1.2.2 植入角度 髋臼假体的植入位置是术后关节稳定性的关键因素一。Mckibbin［4］认为，可以用双侧髂前上棘和耻骨结节确定出骨盆前平面(PAP)作为判断骨盆方位的参考平面。Lewinnek等［5］确定髋臼假体的安全位置为前倾角5°～25°和倾斜角30°～50°。也以PAP作为标识平曲。Kennedy等［6］认为，理想的髋臼假体位置可以提供最佳的单位面积负重量，减少聚乙烯材料的磨损，以及磨损颗粒的产生所引起的继发性骨溶解从而降低骨质的丢失。
2.1.2.3 髋臼重建 髋臼重建时应综合考虑真臼和假臼局部骨的质量、臼假体植入后的稳定性、肢体延长程度及其对血管神经的影响等因素。
Crowe Ⅰ型髋关节发育不良者髋臼畸形轻微，局部骨的质量良好，对此类患者多可采用标准方法在真臼部位重建髋臼，安放假体。手术时，应尽可能使髋关节旋转中心内移，避免上移。
Ｃrowe Ⅱ、Ⅲ型髋关节发育不良者真臼发育差并受股骨头蚀损的影响，外侧壁常有缺损。除少数病例仍可按标准方法在真臼部位重建髋臼，植入假体外，对多数病例必须采用特殊方法重建髋臼。常用的方法包括：（１）植骨造盖；（２）假臼重建；（３）真臼内移［2］。
植骨造盖，就是在真臼部位安放臼假体，通过外上方植骨扩大髋臼，增加假体的骨质覆盖，目标是在自体结构性植骨的补充下，使髋臼杯达到最大程度自体髋臼骨的包容支撑。对髋臼后柱后壁缺如过半者则必须植骨，至少要将髋臼1、３点位植骨重新构筑后柱后壁，防止屈髋脱位；而10-１点的髋臼顶部植骨重建，是站立、行走的承重所必需［1］。其优点：（１）自体股骨头，取材方便；②真臼重建，可恢复肢体长度和髋关节旋转中心，有利于改善外展肌功能，纠正跛行；（３）植骨造盖后，髋臼扩大，骨质增加，有利于以后的翻修手术。但该法也存在一些缺点：（１）增加手术难度及时间；（２）结构性植骨特别是臼假体主要由植骨块支托时，后期可发生吸收、塌陷，导致假体松动。但Inao等［7］对于髋臼外上方缺损处植骨，５例(6髋)植骨，随访12.9年，髋臼无松动，髋关节功能正常，效果满意。
假臼重建，就是在假臼部位安放臼假体，仅适用于假臼部位骨质良好者。由于肢体延长不多，髋关节旋转，小心上移，术后跛行常可持久存在。然而，正是由于肢体延长不多，也可在一定程度上减少股骨截骨短缩的概率。但Haddad等［8］指出，高位髋臼重建固然有操作简单、避免植骨、避免坐骨神经并发症等优点，但术后臼杯背侧高剪力可造成高松动率，术后股骨颈和坐骨易撞击及小臼杯内衬比较薄等易引起较高的潜在脱位率，软组织不平衡、外展力臂过短所致髋臼过分负荷承重亦易造成失败，骨量无法恢复易造成翻修困难。
真臼内移又称为髋臼成形术，就是真臼向骨盆方向过度内移，甚至人为造成髋臼内侧壁骨折，从而增加臼假体的骨质覆盖。该法使髋关节旋转中心内移，恢复了髋关节正常受力状态，有利于肢体延长和纠正跛行。但髋臼内侧壁骨质缺失，有时可造成早期臼假体突入骨盆［2］。Dorr［9］提出术中加深真性髋臼，方向应指引向髋臼的后上部，使髋臼杯内移和下移，进而将髋关节中心内移和下移，即髋臼中心化技术。髋臼中心化技术具有以下优点： (1)旋转中心内移和下移，有利于增加股骨柄假体的偏心距，外展肌能发挥更有效作用；(2)臼杯被活骨覆盖面大，增加骨长入臼杯的面积和数量，从而获得远期稳定； (3)有利于肢体短缩的矫正；(4)避免产生假体的内外翻应力，导致松动［10］。此法将假体安放在真性髋臼内，可用于Crowe Ⅰ、Ⅱ型髋关节发育不良患者安放非骨水泥型髋臼杯，部分患者使用较小直径的髋臼杯假体，杯覆盖面可达7０％以上，即使使用的聚乙烯内衬较薄，也可获得较长期的良好疗效。至于完全脱位(Ⅲ型)的髋关节，在采用此法臼杯仍未达到７0％以上覆盖曲时，可用切下的股骨头作大块植骨，以求覆盖完全［11］。
Crowe Ⅳ型髋关节发育不良，多可在真臼部位重建髋臼，安放假体。但由于真臼发育不良只能使用特小号假体，髋臼扩大时应以臼窝和泪滴为标志，注意保护髋臼的前侧壁和内侧壁。应用最后一号髋臼锉时应反锉，通过压实骨质来扩大髋臼，以避免去除骨质太多，影响臼假体的稳定性［2］。Spangehl等［12］的观点，即不同的技术可以被用来治疗与各种先天性髋关节发育不良相关的骨关节炎。
3 髋臼骨折
3.1 骨缺损的处理
髋臼骨缺损是髋臼骨折行全髋置换术中最常见的问题。其处理正确与否，直接影响预后。美国矫形外科医师学会(AAOS)髋关节委员会制定一套髋臼骨缺损的临床应用分类系统：Ⅰ型：节段型缺损；Ⅱ型：腔内型缺损；Ⅲ型：混合型缺损；Ⅳ型：骨盆连续性中断；Ⅴ型：关节融合。其中髋臼骨折后行全髋置换术最常见骨缺损类型是腔内型缺损和节段型缺损［13］。
3.1.1 腔内型髋臼骨缺损的处理 当髋臼骨缺损<25 mm时，植入自体颗粒即可；若髋臼骨缺损>25 mm，需结构性植骨，可将截除的股骨头修整后嵌入骨缺损，残留间隙进行颗粒植骨；若髋臼骨缺损非常大，已经影响了髋臼假体的稳定性，需要植入防内突的加强环网架，并在网架内、外侧同时植入颗粒骨，选择骨水泥假体稳定髋关节［15］。腔内型骨缺损植骨后容易获得髋臼的稳定性，恢复旋转中心，临床效果好。
3.1.2 节段型髋臼骨缺损的处理 如果髋臼骨缺损只涉及髋臼边缘的很小一部分，几乎不影响假体的稳定性，常常可以忽略。髋臼前壁小的骨缺损很少影响假体的稳定性。也可以不做处理。若髋臼顶或髋臼前、后壁缺损较大，影响了髋臼的稳定，必须进行结构性植骨，重建髋臼的稳定性。通常将骨缺损处的疤痕、死骨以及骨床表面的硬化骨一并切除，按骨缺损的大小和形成切削截除的自体股骨头，并固定的嵌入骨缺损，通过拉力螺钉或钢板固定，残留的骨折间隙填入颗粒骨［16］。假如髋臼内壁穿透性骨缺损，可先将防突网植入髋臼底并用螺钉固定，限制假体内移，然后颗粒植骨［17］。如果髋臼骨缺损非常大，涉及臼顶、后壁甚至后柱时，髋臼假体将严重不稳。此时，可采用全髋关节置换术后的翻修技术，以髋臼下缘为标志，植入网杯，髋臼顶及后壁铺设钛网，分别以螺钉固定，网间和网杯植入异体颗粒骨，打压植骨，重建髋臼［18］。
4 人工股骨头置换术后磨损、全髋关节置换术后骨溶解导致的髓臼缺损
由于人工股骨头置换术后磨损、全髋关节置换术后骨溶解导致的髋臼缺损，给髋臼假体的正确安放及良好的骨性支撑、覆盖带来了极具挑战性的抉择，处理不当会导致假体早期松动而失败。理想的髋臼翻修应包含以下几个重要环节：（１）翻修后的髋臼能够稳定髋臼假体；(2)恢复髋关节的旋转中心和生物力学特性；（３）修复髋臼的骨质缺损，增大髋骨骨量。
当髋臼缺损不能给予髋臼假体良好骨性覆盖时，常常需要选择植骨技术以保证髋臼获得稳定性覆盖，植骨方式大致有３种：即颗粒打压植骨、大块结构性植骨、同种异体髋臼移植［19］。
颗粒打压植骨是目前临床应用日益广泛的植骨技术，疗效可靠有效。采用颗粒打压植骨技术使移植骨与宿主骨之间形成紧密接触，并为髋臼假体的置入提供初始稳定性。在颗粒植骨中应注意保持髋臼环完整，尽量用非骨水泥髋臼杯固定，如果能提供足够的初始稳定，非骨水泥髋臼杯能牢固地与骨组织结合。如髋臼底部缺损较大，则应辅以金属网垫填补，用颗粒骨压紧植入，打压植骨，再置入骨水泥型髋臼杯［19］。
大块结构性植骨作为一种临床应用已久的治疗髋臼缺损的方法，中、长期随访中曾发生较高的骨吸收和假体松动。Mulroy等［20］统计中，髋臼结构性植骨后11.5年，髋臼假体松动和植骨吸收现象高达46％。但有学者认为在有条件采用自体骨作结构性植骨时，也能获得很好愈合，中、长期随访结果较好，因髋臼松动而行翻修者<10％。临床中何时应用结构性植骨主要应以在术中对髋臼假体覆盖率的判断为依据，一般认为髓臼覆盖>80％时仅在其外上方进行颗粒性植骨；覆盖率为70％～80％时，可根据累及髋臼负重区的情况选择颗粒或结构性植骨；覆盖<70％时则为结构性植骨。同时植骨块与植骨床要紧密贴合，必须保证假体与宿主骨有60％以上的接触面，植骨床保持去皮质状态，而且植骨块应给予良好的内固定，且与假体接触面控制在40％以下，否则植骨块极易吸收和假体松动。
全髋臼移植髋臼骨缺损达到用结构性骨移植和加强网罩都不能处理的程度，则应考虑半骨盆髋臼移植［19］。
髋臼骨缺损增加了全髋置换术的难度，假体设计和固定方法对手术的成功率也有非常大的影响。如何选择用于修复、重建的髋臼假体， 目前多数学者认为：对于腔隙型骨缺损，如果髋臼假体与宿主骨有效接触面积>50％，可选用颗粒性骨移植加无骨水泥固定型假体。如果髋臼假体与宿主骨有效接触面积<50％，可加用顶部加强环或支持环，并采用骨水泥固定型假体；也可同时采用紧密压柄配植骨来修复骨缺损。对于节段型骨缺损，由于存在髋臼解剖结构上的前后柱、顶和内侧壁的缺损，必须进行结构性骨移植重建来获得对髋臼假体稳定的支撑，如果植骨后髋臼假体与宿主骨有效接触面积>50％，可选用无骨水泥固定型假体；如果植骨后髋臼假体与宿主骨有效接触面积<50％，则应采用顶部加强环或支持杯以及骨水泥型髋臼假体，并需用螺丝钉固定到髂骨上。对于巨大的髋臼骨缺损，髋臼外上及后上部骨结构已接近完全丧失，采用植骨与定制型髋臼假体进行翻修，可取得稳定。
5 先天性髋关节脱位
先髋患者的特点，头臼位置不正常、脱位高、真臼浅、解剖位置术中辨认困难，股骨头前倾角往往>90°，注意：(1)上移>6 cm手术困难；(2)广泛术前松解骨牵引加术中松解； (３）导航及透视辨认真臼中心点，并在真臼中心点造臼，以保证髋臼后缘对假体杯的包容；(4)使用特殊先髋假体柄，以便人为纠正前倾角；(5)考虑到复位后假体长度，避免患肢变长导致术后新的不均衡。
6 髋臼肿瘤
骨盆原发肿瘤比较少见，其中以软骨肉瘤最多，以前， 手术治疗多采取半骨盆截肢，股骨头旷置。近年来，随着外科技术的发展，外科治疗也有了较大的进步，以保肢为主。手术切除彻底与否是预后的关键。多数髋臼肿瘤患者的髂骨或耻坐骨连同髋臼同时受到肿瘤的破坏。肿瘤切除的范围：耻坐骨、髋臼和部分髂骨或大部分髂骨、髋臼和闭孔环［21］。
6.1 广泛切除肿瘤
骨盆无论是髂骨翼还是闭孔环，其内外都有丰富肌肉包围。骨盆恶性肿瘤可以连同周围的肌肉一起切除，能满足Enneking外科分期的要求［22］。
6.2 髋臼重建方法的选择
因肿瘤手术需彻底切除病灶， 髋臼在切除的范围内，髋臼的形态特征对全髋关节置换术意义不大。近年来，应用组装式人工半骨盆，重建肿瘤切除后骨缺损。该骨盆的优点是可根据病灶切除后的缺损大小进行现场组装，非常便于安装。另外， 由于该骨盆的设计承重点位于骶骨或剩余髂骨上，或同时固定于骶骨或腰椎上，因而非常牢固，不容易出现松动等并发症［22］。
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作者单位：安徽医科大学附属安徽省立医院， 合肥 230001