小切口动力髋螺钉治疗高龄股骨转子间骨折

【摘要】  探讨应用小切口动力髋螺钉(ＤＨＳ)微创固定治疗高龄股骨转子间骨折的方法及临床效果。［方法］回顾性分析2001年8月～2006年1月应用闭合复位、小切口ＤＨS固定治疗3７例高龄股骨转子间骨折患者，其中男15例，女22例；年龄72～92岁，平均81.5岁。在C型臂X线机监视下，先将1～2枚克氏针经皮通过大转子打入股骨头上部。另将1枚导针按135°颈干角打入股骨头中央，在导针下做一长约4～５.5 cm纵切口，经导针拧入粗拉力螺纹钉。拔出导针将带套管接骨板沿肌层下插入，并将接骨板的套管套入螺纹钉的尾端。［结果］手术时间40～75 min，平均60 min。 术中平均出血55 ml。术后与术前血红蛋白值比较无明显变化。37例均获11～18个月随访，骨折愈合时间10～15周。轻度髋内翻2例，无切口感染、内固定失效及旋转畸形。按董纪元疗效评定标准，优良率94.6％。［结论］小切口DHS微创技术具有手术时间短、出血少、创伤小、并发症少、康复快的特点，是治疗高龄股骨转子间骨折较理想的方法。

【关键词】  股骨骨折 老年人 骨折固定术 动力髋螺钉 微创

    Miniincision  dynamic  hip screws fixation for treatment of femoral intertrochanteric fractures in  the elderly∥ZHANG Haibo, WANG Yisheng.Department of Orthopedics, the First  People's  Hospital  of Kaifeng City, Henan 475000, China

    Abstract：［Objective］To  explore the  surgical  technique and clinical  results  of  minimally  invasive  incision dynamic hip  screws  (DHS)   in  treatment  of  intertrochanteric fractures in the elderly.［Method］From  August 2001 to January 2006,37 old cases (15  males and 22 females, aged from 72  years  to  92  years, mean 81.5 years) with intertrochanteric  fractures  were   treated  with  closed  reduction  and  DＨS  using  minimally   invasive  technique  in  our  hospital. The  procedure included following and critical steps:1～2 kwires was inserted into the upper part  of  the  femoral  head through great  trochanter  percutaneously after operation. A guide  wire was inserted into the center of  the  femoral  head  according to 135° collodiaphyseal angle;  then, a  small  incision (4～5.5 cm) was made and along  the  guide  wire  for inserting a screw into the femoral head. The  guide wire was removed and the side plate was slipped  under  the soft tissue into to tightly contact the lateral surface of femur, and followed by the side plate barrel  being  seated on the  screw.［Result］The operation time was 40～75 minutes (average 60 minutes) The  mean  amount  of blood loss in, operation was 55 ml. The  mean  amount of hemoaleh:in  showed  no  significant  difference  between postoperation and preoperation. The followingup  period  averaged 15 months (１１～18 months) The  clinical  hone healing lasted for 10～15 weeks. Two cases  had  mild  coxa vara, there were no incision infection, fixation  failure or lower extremity rotatory deformity. The excellent rate　of joint function was 94.6% according to  DONG's  assay standard. ［Conclusion］Minimally  invasive  incision  DＨS has the advantages of shorter operation time, less  blood loss, little trauma, less complications and quick functional recovery and is an effective and safe  method  for treatment  of femoral intertrochanteric fractures in the elderly.

    Key words：femoral fractures, aged;  fracture internal fixation;  dynamic hip screw;  minimally invasive

     高龄股骨转子间骨折是高龄髋部骨折的重要类型，不同程度的骨质疏松与跌倒则是最主要的致伤因素［1］。随着社会的老龄化，高龄人群中参与日常社会活动的人口比例增高，势必造成此类创伤数量的增多。高龄患者常合并多种内科疾病［2］，使部分患者对手术创伤的耐受性降低，治疗过程中容易出现各种并发症［3］。如何减少手术创伤并探索具有简单、快速、有效和并发症少等特点的术式一直倍受关注。自2001年8月～2006年1月，本院应用闭合复位、小切口动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)  内固定治疗高龄股骨转子间骨折37例，取得满意效果。报告如下。

    1  临床资料与方法

    1.1  一般资料

    本组男15例，女22例，年龄72～92岁，平均81.5岁。受伤原因：跌倒致伤34例，扭伤3例。按照AO分型：A1型21例，A2型16例，均有不同程度的骨质疏松和退行性骨关节病，均为闭合骨折。合并有内科疾病者３３例：伴有1种疾病１５例，伴有2种疾病１１例，伴有3种或3种以上疾病７例。高血压病1８例，冠心病12例，  陈旧性心肌梗死2例，脑血管病后遗症8例，肺部感染2例，慢性支气管炎5例，糖尿病9例，帕金森病2例，受伤至手术时间平均5 d(3～9 d)。

    1.2  手术方法

    采用硬膜外麻醉或气管内插管全麻，首先平卧于骨科牵引床上闭合复位，使骨折在正位片和侧位片上均达良好复位。在C型臂X线机监视下，先将1～2枚克氏针经皮呈９５°～100°颈干角通过大转子打入股骨头上部作为暂时固定。将一导针配合插入克氏针的瞄准器在透视下按1３５°颈干角经皮打入股骨头中央，  在大腿外侧以导针进针点为顶点向远端做一个4～5.５ cm的纵切口，经皮肤、髂胫束股外侧肌直达骨膜。按常规量出导针进入骨内的长度，经导针钻孔及攻丝，拧入长度合适的粗拉力螺纹钉。将4～5孔的带套管接骨板放在髋关节前方皮外，透视下套管对准螺纹钉，确定远端两孔中央点后在大腿外侧做长约3 cm的远端辅助切口。拔出导针将接骨板套管向外并沿股骨外侧肌层下紧贴骨膜向远端插入，当接骨板完全进入后翻转180°继续向下推移，使套管对准螺纹钉的尾端，借助血管钳经远端切口向上推移接骨板，将套管套在螺纹钉的尾端，同时调整接骨板至不偏离股骨纵轴并紧贴股骨外侧骨膜。利用近端和远端两处切口打入皮质骨螺钉固定接骨板，拧入螺纹钉的尾帽后在远端切口置留一负压引流管，逐层缝合切口。典型病例(图1～2)。

    图1a  以1枚克氏针作为暂时固定，沿导针拧入粗拉力螺纹钉  图1b  套管向外沿肌层下插入接骨板并经翻转180°后将套管套在螺纹钉的尾端  图1c  缝合后切口外观  图2  患者女，86岁，2a  术前  2b  小切口DＨＳ固定术后X线片  图3a  常规DHS手术侵袭范围(斜线部分)示意图  图３b  小切口DHS手术侵袭范围(斜线部分)示意图

    1.3  术后处理

    观测生命体征变化，继续治疗内科并存病，静脉滴注抗生素３ d预防切口感染，皮下注射低分子肝素７ d以防止上下肢深静脉血栓形成。术后第1 d指导双下肢肌肉等长舒缩练习并复查血红蛋白的变化。术后第2 d开始伸屈髋膝关节。X线片示骨痂形成（一般在术后１０周左右)后可扶拐下床活动，患肢负重行走的量及去拐的时间根据骨痂生成情况决定。

    2  结  果

    本组37例手术时间40～７５ min，平均60 min。术中出血３５～70 ml,平均５５ ml，所有患者术中术后均未输血，术后第1 d复查血红蛋白平均为118 g／L，较术前(平均为124 g／L)无明显变化，术后负压引流量平均8 ml，于术后24～36 h拔除引流管。全部病例均获得１１～１８个月的随访，平均１５个月，骨折均愈合，愈合时间为１0～15周。轻度髋内翻2例，无切口感染、内固定失效及旋转畸形。依据董纪元等［4］疗效评定标准：优25例，良１０例，可2例，优良率为94.6％。按照患者及其家属的评价，术后14个月生活自理能力恢复到伤前水平者26例(70.2％)。

　　3  讨  论

    ３.１  小切口DHS固定技术的优越性

    ＤＨＳ内固定的生物力学分析表明［5］：螺纹钉能有效抓持股骨头颈部，可在骨折远近端起静力加压作用；人体负重时，轴向压力分量作用可能使骨折断面持续性、动态的轴向加压，起动力加压作用；带套管接骨板起张力带作用，均为骨折愈合和患者早期下床活动提供保障。Ａdams等［6］观察到髓内系统(如股骨近端髓内钉、Gamma钉)术后出血多于髓外系统(常用的是DHS)，表现在术后第1 d血红蛋白明显低于DHS，因扩髓破坏了髓腔内血管，术后继续隐性出血。切开复位DHS固定治疗稳定的股骨转子间骨折已取得很好的疗效［7］，是目前国内外最常用的固定方法。从传统开刀手术逐步过渡到小切口等微创手术时代，这是人类社会的进步和现代科技高速发展的必然［8］，选择创伤小的手术是降低术后死亡率的重要措施之一［9］。本组结果表明，小切口DHS固定在提供足够稳定性的前提下较常规手术具有以下显著优点：(1)减少了创伤侵袭范围(图３）； （２）缩短了手术时间;（３）因术中出血和术后局部引流量很少，术后第1 d测得的血红蛋白值较术前无明显降低，避免了输血；（4）术后７～9 d髋关节屈曲即接近正常，康复速度快；(5）因切口较小，具有一定的美容效果。笔者认为，小切口ＤＨS固定治疗高龄股骨转子间骨折是一种符合现代微创理念的有效治疗手段。

    3.2  适应证选择

    本术式最佳适应证是以闭合复位成功为前提的下列类型：(１）Ａ１型骨折(较稳定)；(２）小转子移位较少、毋需后内侧重建的A2型骨折。以下情况或类型不适用于本术式：(1)闭合复位失败的Ａ１、A2型骨折；(2)A3型骨折(DＨＳ治疗时常见骨折断端分离、易使内固定失败而发生骨不连)［10］，尤其是其中合并大转子游离者［11］。

    3.3  注意事项

    伤前生活自理能力、术前血红蛋白水平、骨折类型、年龄等是影响高龄转子间骨折患者术后功能恢复的客观因素［12］，  医源性因素亦直接影响着小切口DＨＳ手术的疗效，只有重视每一个应用环节，才能使失误及并发症降至最低限度。笔者结合本院已完成的小切口DＨＳ手术，认为开展此项手术时应注意以下几个问题：(1)尽管较常规手术创伤减少，因多伴有不同程度内科并存症(本组33例，占总数的89.2％)，  术前加强对手术耐受性的评估并积极治疗内科合并症仍不容忽视；(２）固定前应有良好的复位，尤应恢复颈干角和矫正外旋畸形［13］；（３）A1、A2型骨折分别暂时固定1、2枚克氏针，可稳定骨折断端，有效防止钻孔、攻丝时可能造成的断端移位；(4)插入克氏针的瞄准器(角度为1３５°)应放在髋关节前方，  透视下要求克氏针(即标志针)位于股骨头颈的中央，瞄准器的股骨部分紧靠股骨外缘，确保导针与标志针重叠后打入股骨颈，以使带套管接骨板与股骨近端外侧面附贴紧密；（５）切口长度依患者胖瘦可作适当调整，避免因片面追求切口小而不惜增加操作难度和器械对软组织的磨损；（６）对严重骨质疏松者，绞刀和丝锥的进入深度比骨内导针短3～4 cm，可以增加螺纹钉在骨质中的把持力；（７）导致螺纹钉头颈切割的2个重要因素为高龄患者存在骨质疏松和螺纹钉拧入的位置及深度不正确［14］，将螺纹钉置于头颈中央且钉尖距关节面<1 cm，以增强其抗头颈切割的能力；(８）螺纹钉不宜过短，钉尾平行或略高于外侧骨皮质，有利于套管顺利套入螺纹钉的尾端；（９）手术组人员均须掌握小切口DHS手术技巧，在熟练配合中实现真正的“微创”。

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作者单位：1.河南开封市第一人民医院骨科，河南 开封 4７５０００；2. 郑州大学第一附属医院骨科，河南 郑州 ４５００５２