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【摘要】 目的］探讨比较儿童肘内翻矫形手术不同内固定的优缺点。［方法］临床25例肘内翻儿童，肘内翻截骨后应用“L”形解剖钢板固定，观察术后骨愈合、肘部提携角改善、肘关节功能和并发症情况。［结果］本组术后随诊1～2年，术后骨折线消失、骨愈合的时间为5～8周，平均6.4周。未发生骨不连，肘部提携角未发生丢失，肘关节伸屈功能良好，无神经损伤并发症。［结论］肘内翻肱骨髁上截骨后“L”形钢板内固定稳定，肘关节可早期活动、关节功能恢复良好，比常规克氏针、普通钢板或钢丝固定更安全、可靠。
【关键词】 L形钢板 肘内翻 儿童
肘内翻是儿童肘部骨折常见的并发症，其中肱骨髁上骨折(主要是尺偏型)并发肘内翻的发生率据报道高达50%［1］。肘内翻畸形不仅影响肢体外观，还会引起肘关节正常结构改变和功能障碍，如肱骨滑车发育不良、鹰嘴窝变浅乃至消失、肘关节不稳、疼痛、无力、提携困难等［2］。手术矫形，可以阻止继发性关节骨性结构异常变化。肱骨髁上外侧楔形截骨克氏针交叉固定是最常用的一种方法。但存在固定不确定、内上髁进针固定操作困难、易损伤尺神经等缺点。普通钢板固定，切口长、创伤大、影响骨愈合。作者自2004年6月改用“L”形解剖钢板内固定治疗儿童肘内翻25例，效果良好(图1)，现予报道。
1 临床资料
本组25例，男20例，女5例；年龄3～14岁，平均8岁；左侧17例，右侧8例；病因：均为肱骨髁上骨折复位不佳引起；外伤病史最长6年，最短4个月，平均3.5年。肱-尺内翻角度17°～35°，平均26.4°±5.48°，Baumann氏角85°～108°，平均95.0°±7.27°。全部病例无神经血管并发症，肘关节活动范围平均0°～134°。
2 手术方法
手术在气囊止血带下进行，取上臂远端外侧直切口，长4 cm左右，在肱桡肌与肱三头肌之间进入后，切开骨膜并向前后剥离，暴露肱骨截骨面。截骨前，根据年龄大小选择合适的“L”形解剖钢板，并将“L”形钢板适当预弯，以使其与截骨后的肱骨外侧面吻合。在鹰嘴窝上方0.5 cm处作与关节平行的截骨线，再依据术前测得的截骨角度在近端作另一截骨线，切除一定角度楔形骨块，保留内侧骨皮质的连续性，用手法折断，观察肘部提携角满意后，将预弯好的钢板置于截骨处外侧面，并在外翻位加压，使截骨面紧密接触，自截骨线远端水平拧入2枚横置螺钉，近端拧入2枚纵向螺钉固定(图1)。伸屈肘关节，截骨处固定牢靠后关闭伤口。
3 术后处理及治疗结果
术后用长臂石膏托固定于肘关节伸直位，术后12 d伤口拆线，改肘关节屈曲90°位石膏固定1周，然后去石膏外固定，逐渐进行肘关节屈伸功能锻炼。
4 治疗结果
本组术后随诊1～2年，平均1年5个月。术后骨折线消失、骨愈合的时间为5～8周，平均6.4周。未发生骨不连，肘关节功能按照Oppenheim等提出的标准进行评定［3］，优16例，良7例，可2例。提携角8°～15°,平均11.6°±2.27°，Baumann氏角65°～80°，平均73.1°±6.43°，活动范围平均0°～137°，外形与健侧无明显差异，提携角未发生丢失，疗效满意。去除内固定时间为术后5～12个月。
5 讨 论
肘内翻是儿童肘部骨折常见的并发症，肱骨髁上骨折远端尺偏、向前旋转是导致畸形的主要原因，肱骨髁上截骨矫形是治疗儿童肘内翻最常用的方法。截骨矫形后内固定多选用交叉克氏针，也有用钢丝、普通钢板固定等。克氏针内固定，虽然操作简便，但存在外侧截骨面接触不紧密，固定不牢靠、钢针松动移位致使畸形复位，针道感染，皮肤溃破，内上髁进针困难易使尺神经损伤以及罕见的肱动脉瘤等并发症［4］。采用钢丝进行内固定，也存在固定不确定，畸形容易复发，治疗效果差等问题。普通钢板固定虽然牢靠，但术中骨膜剥离范围较大，其截骨水平面较高，形成骨干截骨易导致楔形截骨后肱骨近端向尺侧移位延迟愈合，术后虽然肱尺角已经纠正，但患侧外观仍与健侧不同［5］。作者采用“L”形解剖钢板固定具有以下优点：(1)“L”形解剖钢板比普通4孔钢板小，且远端2枚螺钉横置，术中骨膜剥离范围少，其纵行固定，可保证截骨面的紧密对合，有利于骨愈合及早期功能锻炼，避免了克氏针等内固定方法所引起的内固定物松动，外侧截骨面对合不严密，针道易感染，尺神经损伤等并发症；(2)“L”形解剖钢板远端2枚螺钉在同一水平面固定，因此可以使截骨平面更低，形成“干骺端截骨”，避免了使用普通4孔钢板时截骨水平面高，形成“骨干截骨”导致切口长、骨愈合时间长、易损伤桡神经等并发症；(3)与钢丝内固定比较能避免术后骨痂包裹钢丝造成的取出困难。
术中注意事项：“L”形解剖钢板根据患儿年龄大小采用大中小不同型号，其远端2枚横置螺钉在同一水平面固定，其中1枚长钉自髁间穿至内侧固定，另1枚螺钉采用短钉，自前外向后内侧方向固定于肱骨外髁。横置螺钉不要伤及肱骨远端骨骺，勿进入髁间窝(图1)。图1a 男，6岁，右肘内翻，提携角-28°，Baumann氏角107° 图1b 术后4周复诊，外观良好，骨折线模糊，提携角8°，Baumann氏角70°。
【参考文献】
［1］ Herring JA.Upper extremity injuries. Tachdjian's pediatric orthopaedics. 3rd ed［M］. New York: Saunders, 2002,2115-2250．
［2］ 郭跃明，王志远，邹勇根，等.肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形病理形态学分析［J］．中国矫形外科杂志，2004，12(10)：726-727．
［3］ Oppenheim WL, Clader TJ,Smith C, et al.Supracondylar humeral osteotomy for traumatic childhood cubitus varus deformity［J］．Clin Orthop Relat Res，1984(188):34-39．
［4］ 卢世璧译.坎贝尔骨科手术学［M］．济南：山东科学技术出版社，2002，9：2360-2361．
［5］ Matsushita, Takashi MD,Nagano,et al.Arc osteotomy of the humerus to correct cubitus varus［J］．Clin Orthop Relat Res，1997,(336):111-115．
作者单位：河北医科大学第三医院小儿骨科，石家庄 050051