非骨水泥型全髋关节置换术治疗酒精性股骨头坏死

【摘要】  ［目的］研究非骨水泥型全髋关节置换术治疗酒精性股骨头坏死的中期疗效。［方法］1997年3月～2002年6月，采用非骨水泥型全髋关节置换术治疗酒精性股骨头坏死41例(47髋)，进行至少5年的随访、中期临床评估和影像学评估。临床评估以Harris评分为标准。影像学根据骨盆正位和髋关节侧位X线片，观察髋臼、股骨假体的位置以及周围骨质的改变。假体的生存率采用KaplanMeier分析，分别以股骨、髋臼假体的无菌性松动和任何原因所致的翻修为终点。［结果］得到至少5年随访的41例(47髋)，术前Harris评分为42.4±6.4(24～49)分，最后1次随访评分为91.8±4.4(74～100)分。至最后1次随访时无1例翻修或表现为影像学无菌性松动，2髋出现骨盆局灶性骨溶解，6髋出现股骨局灶性骨溶解。KaplanMeier分析假体的生存率1.0(95％可信区间，0.98～1.0)。［结论］非骨水泥型全髋关节置换术可为晚期酒精性股骨头坏死患者提供良好的中期临床效果。由于假体磨损、假体周围骨溶解等潜在因素，长期效果需要进一步随访。

【关键词】  股骨头坏死； 酒精； 全髋关节置换； 非骨水泥型

　　The effect of cementless total hip arthroplasty in the treatment of patients with alcoholic necrosis of femoral head

　　HU Xinyong,LV Yuan,YANG Huaqing，et al.

　　Department of Orthopaedic Surgery of Yuquan Hospital of Tsinghua University,Beijing 100049, China
   
　　Abstract：［Objective］To study the midterm outcomes about cementless total hip arthroplasty in the treatment of patients with alcoholic osteonecrosis of the femoral head.［Method］From March 1997 to June 2002, 41patients(47 hips) was treatmented by cementless total hip arthroplasty, the midterm (equal to or more than 5 years) results were evaluated both clinically and radiographically.Clinical outcomes were evaluated according to Harris evaluation score. Components migration, bone changes around the implant were measured radiologically. KaplanMeier analysis was performed to evaluate the surviving rate of the femoral and acetabulum components. End point was radiographical loosening or revision of the acetabular and femoral component for any reason.［Result］Fortyseven hips in 41 patients were followed up at least 5 years. The mean Harris hip score increased from preoperation(42.4±6.4)points to (91.8±4.4) points at the time of final follow up. No component was loose, No component was revised. The focal area of pelvic osteolysis in 2 hips and small focal area of femoral osteolysis in 6 hips were found. The surviving rate of the femoral and acetabulum components, was 1.0(95% confidence interval, 0.98 to 1.00).［Conclusion］The midterm outcomes about cementless total hip arthroplasty in the treatment of patients with alcoholic necrosis of femoral head had been satisfactory. Because the wear of component, osteolysis can not be avoided, clinical and radiographical  followup for cementless total hip arthroplasty must be carried out persistently.
   
　　Key words：alcoholic;  necrosis of femoral head;  total hip arthroplasty;  cementless
 
    饮酒是中国几千年的传统习惯之一，平均每日饮酒量>750 ml［1］者，部分特异人群会引起酒精性股骨头坏死，其致残率极高，又缺乏有效的保守治疗方法，是骨科领域的一项世界性难题。根据世界骨循环研究学会(ARCO)确定的分期标准［2］，ⅢC期及其以上者，应考虑行人工髋关节置换术。1997年3月～
2002年6月，治疗ⅢC期以上患者41例(47髋)，回顾性分析非骨水泥型全髋关节置换术的中期疗效。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料
   
    本组病例41例(47髋)，均为男性，年龄34～60岁，其中34～
55岁38例，56～60岁3例，平均每日饮酒量250～750 ml，饮酒史5～29年，病史2～10年，无外伤，无应用糖皮质激素等其他病史。根据ARCO分期标准：ⅢC期19髋，Ⅳ期28髋(图1)。均采用非骨水泥型全髋关节置换，术后病理诊断为股骨头缺血性坏死。

　　1.2  技术方法
   
    均采用后外侧入路，从股骨近端附着处切断部分短外旋肌，头颈交界处弧形切开关节囊，于股骨距1～5 cm处锯断股骨头，清理髋臼盂唇边缘和圆韧带，大约外展45°，前倾25°锉磨髋臼，采用辅助螺钉固定的髋臼假体与最后使用的髋臼锉大小相同，未采用辅助螺钉固定的髋臼假体与最后使用的髋臼锉大2 mm。当股骨髓腔锉能完全填充髓腔时，手动判断旋转稳定性，确定股骨假体大小。

　　1.3 临床和影像学随访
   
    1例出现坐骨神经损伤，1例短缩5 cm的患者出现腓总神经损伤。根据疼痛、功能和关节活动，临床采用髋关节Harris评分标准：优≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分。术后1周内首次摄X线片，6周、3个月、6个月时各1次，以后每年1次。所有患者拍摄骨盆正位和患髋关节侧位X线片。

　　1.3.1初始X线片观测指标 

　　测量髋臼杯开口上下缘的中心至泪点最低点的水平距离和垂直距离，测量髋臼外翻角。测量股骨假体柄和股骨长轴的夹角确定股骨假体的位置，夹角≤3°为中心固定>3°为内翻或外翻固定。分别在柄尖端近侧1 cm、柄的中部、小转子上缘3个水平，在正位和侧位X线片上测量假体宽度和髓腔宽度之比的百分数。正位片上>80％、侧位片上>70％为匹配良好。

　　1.3.2  初始和最新X线片观测指标的对比 

　　测量指标同初始X线片，比较两指标间的变化，确定髋臼和股骨假体的位置是否有变化，并观察最新X线片假体周围骨质的变化。分别在初始和最新X线片上，通过旋转中心和大转子最高点作双侧泪点最低点连线的平行直线，两者之间垂直距离的变化即为股骨假体的垂直下沉距离。

　　1.3.3  假体稳定性评估 

　　根据Kim等［3］的标准，髋臼假体外展角度改变>5°或水平距离、垂直距离的改变大于2 mm，髋臼假体为明显不稳定。股骨假体的稳定情况：股骨假体的垂直下沉距离>2 mm、出现内翻和外翻角度明显增大、假体周围透亮区>2 mm、股骨柄变形断裂、表面多孔涂层脱落为不稳定。

　　1.4 统计学方法
   
　　假体的生存率采用KaplanMeier分析，分别以股骨、髋臼假体的明确松动和任何原因所致的翻修为终点。临床髋关节Harris评分数据以均数±标准差表示。

　　2  结果

　　2.1  临床疗效评价
   
　　47髋术前Harris评分为42.4±6.4(24～49分)，最后1次随访评分为91.8±4.4(74～100)分。优38髋(图2)，良6髋，可3髋，差0髋。1例出现与手术牵拉有关的坐骨神经损伤，3个月内自行恢复。1例腓总神经损伤患者虽然术后3个月时经过神经松解，但临床随访3年，神经功能仍未恢复。3例出现与运动有关的大腿痛，减少运动量可自行缓解，术后3～6个月之间疼痛全部消失。1例残存肢体短缩2 cm行走时仍有轻度跛行。无术后关节脱位。无深静脉血栓形成。

　　2.2 影像学评估
   
　　全部髋臼和股骨假体无松动，均为稳定固定。1例术后9年的患者股骨假体的垂直下沉距离1 mm，无临床症状，日常生活不受影响，髋关节Harris评分90分。
　
　　至最后1次随访时无1例翻修或表现为影像学无菌性松动，6髋出现股骨局灶性骨溶解(图3)，2髋出现骨盆局灶性骨溶解(图4)。异位骨化4例，对关节功能无明显影响。Kaplan-Meier分析假体的生存率1.0(95％可信区间，0.98～1.0)

　　3  讨 论
   
大量文献报道骨水泥型全髋关节置换治疗股骨头缺血性坏死的中期疗效不佳，因此本组病例采用非骨水泥型全髋关节置换术［4］。本组病例得到至少5年随访的41例，无髋臼和股骨假体明显松动的患者。8髋得到最长10年的随访，虽然得到10年随访的髋关节病例较少，但无1个翻修病例。术前Harris评分为42.
4±6.4(24～49)分，最后1次随访评分为91.8±4.4(74～100)分。表明非骨水泥型全髋关节置换术治疗酒精性股骨头坏死有良好的中期疗效。
   
　　人工全髋关节置换术神经损伤的发生率0.7％～3.5％［5］，坐骨神经、股神经、闭孔神经和腓总神经均可能发生，主要原因包括直接损伤、过度牵拉、神经内血肿和局部压迫等。患肢显著延长是神经损伤的危险因素，腓总神经延长2～3.7 cm，坐骨神经延长4～5 cm，就可导致完全性神经麻痹。术中预防神经损伤的关键是防止神经受压和被牵拉。本组病例中，1例出现与手术牵拉有关的坐骨神经损伤，3个月内自行恢复。1例短缩5 cm的患者术后腓总神经损伤，虽然3个月后经过髋关节后侧和腓骨小头处2次神经松解，但临床随访3年，神经功能仍未恢复，虽然髋关节功能良好，但是本组中临床效果是患者最不满意的病例，其发生原因需要深入研究。腓总神经于近腘窝处与胫神经分开，斜向下外，于股二头肌腱和腓肠肌外侧头之间行走，穿腓骨长肌绕至腓骨颈外侧，腓总神经绕经腓骨颈时，位置浅而且相对固定。手术3个月后在髋关节后侧探查坐骨神经形态正常，在腓骨小头处探查腓总神经时发现，神经周围有瘢痕形成，神经变细，质硬。可能为过度延长约5 cm至双下肢长度相等的牵拉有关。
   
    非骨水泥型固定较骨水泥型有较高的大腿痛发生率。有的学者认为与股骨假体近端牢固固定后应力集中和柄尾端骨失去作用有关。有的学者认为大腿痛的发生和股骨假体柄与髓腔的匹配程度明显相关，是假体柄与髓腔间存在微动所致。本组3例出现与运动有关的大腿痛，嘱患者减少运动量可自行缓解，但初次复查时X线片股骨假体柄与髓腔的匹配程度良好，6个月时复查，由于牢固的骨长入，假体柄与髓腔间微动消失，术后6个月内疼痛全部消失。
   
    假体的无菌性松动是人工全髋关节置换术最常见的并发症，直接影响假体使用寿命，并成为翻修术的主要原因。假体周围骨溶解是引起人工关节松动的最主要原因。其发生与应力遮挡、假体磨损、假体周围液压增高、单核巨噬细胞的活化反应、细胞因子释放和某些酶类激活等有关。本组2髋出现骨盆局灶性骨溶解，6髋出现股骨局灶性骨溶解。虽然最后随访时所有患者没有出现临床症状，但每年应至少1次的X线检查，以免发生进一步的骨质丢失，造成以后翻修困难。值得注意的是酒精性股骨头坏死多为年轻患者，髋臼和股骨除了股骨头坏死外，周围骨质结构正常是本组中期疗效良好的主要原因，但由于假体磨损、假体周围骨溶解等潜在因素，长期效果需要进一步随访。

【参考文献】
  　　［1］罗玉琛，肖刚，陈劲，等．酒精性晚期股骨头缺血性坏死［J］.中国矫形外科杂志，2006，14(9)：669-671．

　　［2］罗先正，邱贵兴主编．人工髋关节学［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2003，(1)：275-279．

　　［3］Kim YH,Oh SH,Kim JS．Primary total hip arthroplasty with a second-generation cememless total hip prosthesis in patients younger than fifty years of age［J］．Bone Joint Surg(Am)，2003,85(1)：109-114．

　　［4］王义生．股骨头缺血性坏死［J］．中国矫形外科杂志，2005，13(4)：310．

　　［5］邱贵兴，戴尅戎主编．骨科手术学［M］．第3版，北京：人民卫生出版社，2005：698-699．

作者单位：1．清华大学第二附属医院玉泉医院骨科，北京 100049；2．郑州大学第一附属医院骨科，郑州 450052