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【摘要】 ［目的］探讨髋关节后脱位合并股骨头骨折的手术治疗方法与效果。［方法］1997年7月～2005年10月,共收治17例髋关节后脱位合并股骨头骨折病例,采用可吸收螺钉固定股骨头骨折12例,钛螺钉固定2例,3例骨片较小无法固定给予摘除。应用重建钢板固定髋臼骨折3例。［结果］所有患者获1～7年随访,骨折均愈合,无感染。采用Epstein标准进行功能评定,优6例,良7例,可3例,差1例,优良率达76.5%。［结论］髋关节后脱位合并股骨头骨折根据分型选择手术治疗方法,手术入路应综合多方面因素进行选择，可吸收螺钉是较理想的内固定物,术后应早活动,晚负重。
【关键词】 髋关节脱位; 股骨头骨折; 手术治疗
髋关节后脱位合并股骨头骨折是一种高能量损伤,临床较为少见,处理不当易造成股骨头坏死、异位骨化、创伤性关节炎等一系列并发症。本院自1997年7月～
2005年10月共收治手术治疗髋关节后脱位合并股骨头骨折17例，取得了满意的效果。
1资料和方法
1.1 一般资料
本组17例，男14例，女3例；年龄23～61岁，平均37.8岁。致伤原因：交通伤9例，高处坠落伤4例，重物砸压伤2例，其它原因伤2例。左侧7例，右侧10例。合并颅脑损伤4例，胸、腹部损伤各2例，股骨干骨折1例，股骨远端骨折3例，胫腓骨骨折7例，跟骨骨折2例。股骨头骨折受伤至手术时间为6h内7例，6～12h 3例，12～48h 5例，超过48h 2例。股骨头骨折采用Pipkin创伤病理分型［1］：Ⅰ型：股骨头中央凹尾端（非负重区）骨折；Ⅱ型：股骨头中央凹头端（负重区）骨折；Ⅲ型：伴股骨颈骨折的Ⅰ型或Ⅱ型骨折；Ⅳ型：伴有髋臼骨折的Ⅰ型、Ⅱ型或Ⅲ型骨折。本组17例髋关节后脱位合并股骨头骨折中Ⅰ型5例，Ⅱ型7例，Ⅲ型2例，Ⅳ型3例。
1.2 手术方法
髋关节后脱位均在受伤入院后急诊在全麻下行闭合复位术，2例闭合复位失败后改用切开复位，同时行股骨头骨折内固定术。手术按Pipkin分型，Ⅰ型、Ⅱ型采用Smith-Peterson前方入路，Ⅲ型、Ⅳ型采用后Moore入路。髋臼骨折使用重建钢板内固定3例，股骨头骨折采用金属钛螺钉固定2例，采用可吸收螺钉固定12例，3例Ⅰ型股骨头骨折因骨片较小术中给予摘除。
1.3 术后处理
术后常规使用抗生素3～7 d，术后第2 d开始应用下肢静脉梯度治疗仪2次/d，预防下肢深静脉血栓形成，并鼓励患者术后3周内仅行股四头肌舒缩功能锻炼， 3周后不负重髋关节功能锻炼，每4周复查X线片，3个月后根据复查影像学资料决定部分负重或完全负重，详细记录患者复诊随访情况。
2 结果
17例患者获随访1～7年，平均2.9年。股骨头坏死2例，异位骨化1例，创伤性髋关节炎1例，其中1例股骨头坏死患者早期行髓内开窗减压术，1例行髓内开窗减压术的同时行带血管腓骨移植术，随访2.5年，髋关节功能恢复良好，X线片检查满意。采用Epstein标准［2］进行功能评定，Ⅰ型优3例，良2例；Ⅱ型优2例，良4例，可1例；Ⅲ型可1例，差1例；Ⅳ型优1例，良1例，可1例，优良率76.5%。
3典型病历
患者，男，38岁，汽车驾驶员，2003年9月因车祸伤及左髋部痛疼1 h入院。查左髋关节屈曲、下肢短缩内收畸形。X线片和CT（图1、2）示左髋关节后脱位并股骨头骨折。入院后完善必要辅助检查，急诊在硬膜外麻醉下行左髋关节后脱位并股骨头骨折切开复位可吸收螺钉内固定术，手术顺利，术后拍片复查见髋关节后脱位已复位、股骨头骨折达解剖复位（图3、4）。
4 讨论
4.1 髋关节后脱位合并股骨头骨折的发病机制
当人体坐位屈髋时，突发强大的暴力从膝部传递髋关节集中于股骨头部，创伤发生的瞬间，若屈髋小于60°，股骨头与髋臼后壁接触较多，股骨头与髋臼发生撞击，发生了髋关节后脱位，股骨头骨折，髋臼也发生骨折（Ⅳ型）；若屈髋大于60°，股骨头与髋臼后壁接触较少，发生了髋关节后脱位，股骨头骨折（Ⅰ型，Ⅱ型）；若暴力过大，股骨头可发生粉碎骨折，股骨颈也同时骨折（Ⅲ型）。本组6例为驾驶员，3例为车上的乘员，均在车祸发生时处于一种坐位屈髋的特殊体位。
4.2 骨折的分型与治疗
股骨头骨折Pipkin分型对于治疗方法选择及治疗效果预测均有重要指导价值，因此根据不同类型采取相应的治疗方法是股骨头骨折取得满意临床疗效的关键［3］。Pipkin Ⅰ型：及时采用闭合复位，骨折块多能复位，之后行下肢皮牵引或骨牵引，如复位不理想，由于该型骨折片较小，在股骨头的非负重区，可以手术切除骨折片。Pipkin Ⅱ型：往往骨折片较大，位于股骨头圆韧带上方，涉及股骨头的负重区。如果将骨折片切除，将造成关节面的大块缺损，加重创伤性关节炎的发生，故采用切开关节，骨折力求解剖复位，可吸收螺钉或钛螺钉固定，钉帽沉于关节软骨面下。Pipkin Ⅲ型：由于该类骨折股骨头处于缺血状态，骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率非常高。对于年轻患者，应首先考虑解剖复位，股骨头骨折可吸收螺钉固定，股骨颈骨折钛制空心钉内固定。良好的复位、牢固的内固定对该型骨折尤其重要。对老年患者，应适当放宽全髋关节置换的适应证。Pipkin Ⅳ型：如果是年轻患者，应首先考虑可吸收螺钉固定股骨头骨折的同时，用于重建钢板、螺钉固定髋臼骨折。对于老年患者应考虑全髋关节置换术。
4.3 手术时间
对髋关节后脱位合并股骨头骨折的患者，作者主张尽早急诊行髋关节脱位闭合复位术，即使闭合复位失败，也要急诊行切开复位术。但髋关节脱位并股骨头骨折的患者多为高能量损伤，常合并颅脑、胸腹部重要脏器损伤。因此，多数患者需要在病情稳定，重要脏器伤处理后，才能考虑手术治疗。作者的原则是在不危及患者生命的前提下，急诊先行髋关节闭合复位术，术后行患肢皮牵引或骨牵引，以减少创伤缺血反应，减少股骨头的压力，对于手法复位不佳，关节腔内有大骨片者，应在其他合并伤病情允许后尽早手术。
4.4 治疗方法的选择
根据患者病情及CT 、MRI检查结果，作者对股骨头骨折较小骨折片无法固定者，术中给予摘除，较大的骨折片选用可吸收螺钉或钛螺钉行内固定术。尤其对于股骨头骨折处于髋关节负重区，强调解剖复位以防止创伤性关节炎的发生。
4.5 手术入路的选择
手术入路的正确选择既有利于骨折实现解剖复位与有效内固定，又可减少手术创伤，降低并发症的发生率，是保证治疗成功的关键因素之一［4］。对于髋关节脱位闭合复位术后股骨头骨折手术入路的选择，一些学者认为后路不利于暴露，需扩大手术野，会增加关节囊的损伤，故应选择前入路［5］。作者认为髋关节后脱位合并股骨头骨折的患者，髋关节后侧支持带血管已遭到破坏，如果采用前侧入路，切开前关节囊，无疑加重破坏了股骨头残余的血运，且无法修复后方髋脱位造成的关节囊破口，不利于早期功能锻炼。
4.6 内固定材料
使用钛植物或可吸收材料有助于用MRI、CT随访股骨头的存活情况。作者更主张使用可吸收螺钉内固定治疗股骨头骨折。其优点有［5］：(1)具有良好的组织相容性，无任何毒性反应；(2)无需2次手术；(3)术后不妨碍CT及MRI检查；(4)无菌包装，使用简便，可根据骨折块和力线配置钉棒；(5)具有一定的弹性模量，允许微小活动，起到动力固定作用；(6)有时需通过股骨头软骨面固定骨折较少影响软骨损伤。因此作者认为可吸收钉是治疗股骨头骨折较理想的内固定物。
4.7 预防误漏诊
由于股骨头骨折块常与髋臼或股骨头、颈的阴影重叠，有时易发生误诊、漏诊。股骨头骨折基本上与髋关节后脱位同存且受伤时有坐位屈髋的特殊体位，因此，对于上述受伤机制需给予高度重视，仔细阅读X线片，常规行CT扫描检查。
4.8 术后康复
由于股骨头血供的特殊性，髋关节脱位合并股骨头骨折手术后骨折的愈合将会很慢，且股骨头骨折碎骨块用可吸收螺钉固定，拉力作用不强，故应较晚负重，有助避免股骨头缺血坏死和塌陷。作者主张术后3周内仅行股四头肌舒缩功能锻炼，应用下肢静脉梯度治疗仪，以防下肢深静脉血栓形成， 3周后不负重髋关节功能锻炼，每4周复查X线片，3个月后根据复查影像学资料决定部分复重或完全负重。作者主张治疗期间早期CPM器械锻炼及非负重活动，以促进关节内的营养代谢，减轻或避免远期创伤性关节炎的发生。
【参考文献】
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作者单位：山东淄博市第一医院骨科，255200