踝关节结核的X线及CT诊断（附5例分析）

【摘要】  ［目的］探讨踝关节结核的平片、CT诊断及鉴别诊断。［方法］搜集5例经手术、病理证实的踝关节结核，并对其CT、平片表现及鉴别进行了分析。［结果］5例均为右侧全关节结核。典型影像学表现：（1）关节面模糊、糜烂，虫蚀样骨质破坏，松质骨内破坏区呈“穿凿样”，内有小死骨；（2）关节间隙狭窄或不规则增宽；（3）病变区及周围骨质疏松；（4）胫、腓骨远端广泛骨膜反应；（5）冷脓肿和窦道形成。［结论］踝关节结核的CT、X线表现有一定的特点，CT优于X线检查。早期正确诊断的关键在于提高对本病的警惕性。

【关键词】  关节结核； 踝关节； 体层摄影术； X线计算机

     Xray and CT manifestation of tuberculosis of ankle joint:an analysis of 5 cases∥LI Qiang,WANG Maoqiang,AO Guokun,et al.Department of Radiology,the 2nd Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital,Beijing 100091,China

    Abstract：［Objective］To investigate Xray and CT manifestations of tobereulosis of ankle joint and to discuss the differentiation with other diseases.［Method］The Xray and CT findings in 5 cases with pathalogically proved tuberculosis of ankle joint were retrospectively analyzed.The differentiation with other diseases was discussed.［Result］The lesions involved entire right ankle joint in all 5 cases,The typical signs were as follows:（1）indistlnct and erosive joint surface,insect bittenlike of bony destruction ofjotht surface,digginglike shape of cancellous bones destruction;（2）narrowed or irregular widened joint space;（3）ostooporosis of diseased region and surrounding;（4）extensive periostoal reaction of distal fibia and fibula;(5）to form cold abscess and sinus tract.［Conclusion］The tuberculosis of ankle joint earyies certain characteristic Xray and CT signs,CT is better than Xray in diagnosis.Highly alert of ankle joint tuberculosis is the key of early correct diagnosis.

    Key words：joint tuberculosis;  ankle joint;  tomography;  Xray computer

    踝关节结核（tuberculosis of the ankle joint）较罕见，约占全身骨关节结核的0.1％～3.4％〔1、2〕，早期诊断困难，收集本院1995～2005年5例踝关节结核病例的临床及影像学资料，现报告如下。

    1  材料与方法

    5例患者，男2例，女3例；年龄15～42岁，病程6个月～2年不等。5例均有扭伤病史，临床表现为踝关节疼痛、肿胀、活动受限。查体：局部压痛、跟骨纵向叩击痛。其中1例踝关节周围皮肤有色素沉着斑，2例右足内翻畸形。3例有低热、盗汗等结核中毒症状，2例合并肺结核。5例病人均经病灶消除术或关节镜下清理术证实，术前行X线及CT检查。

    使用Siemens Somatom Plus 4螺旋CT扫描。层厚3 mm。取骨窗和软组织窗观察踝关节骨质结构及其周围软组织变化。

    2  结  果

    2.1  5例均为右踝全关节结核并累及距下关节，其中2例累及舟骰关节形成三关节结核。

    2.2  X线片所见

    平片显示5个踝关节面、3个距下关节面、2个舟骰关节面模糊、毛糙（图1）。踝关节间隙增宽2例，狭窄1例。距下及舟骰关节间隙无明显变化。2例胫、腓骨远端广泛骨膜反应，呈“葱皮样”改变（图1）。松质骨内未见异常。5例病变区及周围骨质疏松且关节周围软组织肿胀。2例内翻畸形患者，踝关节呈病理性半脱位。

    2.3  CT所见

    5例距骨、胫骨下端软骨下骨面以及3例腓骨下端内侧骨面呈“虫蚀样”破坏（图2）。1例胫骨远端松质骨内“穿凿样”骨质破坏，内有多个细沙粒状高密度小死骨影（图3），手术亦证实。所有破坏区均无增生硬化边。CT可见胫腓联合分离（图2）。2例胫、腓骨远端可见“花边样”骨膜反应（图4）。1例关节囊内积液明显，CT示关节囊内水样密度影（图3）；2例囊内有大量略低于肌肉密度影，与周围肿胀的软组织分界不清（图2），关节镜证实为肉芽组织及广泛增生的滑膜组织。1例踝关节外后方寒性脓肿形成（图5）。2例踝关节病理性半脱位患者关节周围肌肉明显萎缩变细（图6）。

    图1踝关节关节面模糊，毛糙（黑箭），关节间隙狭窄，关节周围软组织肿胀以及关节病理性半脱位，距下关节受累（弯箭）。胫、腓骨远端见“葱皮样”骨膜反应（白箭）  图2CT清楚显示距骨、胫骨下端软骨下骨面及腓骨下端内侧虫蚀样骨质破坏（白箭）以及胫腓联合分离，囊内大量略低于肌肉密度影（黑箭），关节镜证实为肉芽组织及广泛增生滑膜组织  图3胫骨远端松质骨内“穿凿样”骨质破坏，内有多个细沙粒状小死骨影（黑箭），关节囊内见积液影（弯箭）  图4CT显示右足胫腓骨“花边样”骨膜反应（黑箭），不如平片直观  图5右踝关节外后方寒性脓肿形成（黑箭）  图6右踝关节较对侧骨质疏松明显，关节周围肌肉萎缩变细（黑箭）

    3  讨  论

    踝关节结核早期可分为滑膜型和骨型，后期均可发展为全关节结核。本组均为全关节结核，其中4例由滑膜型、1例由骨型发展而来。踝关节结核易多关节累及，经常累及距下、跟距、舟骰关节形成三关节结核〔3〕。本组2例形成三关节结核。结核病灶清除术可发现结核侵及几个关节，而关节镜下无法确认，主要靠CT发现骨质侵蚀破坏及关节腔内积液或脓液浸泡进行判断。

    3.1  主要X线及CT表现

    3.1.1  骨质破坏

    表现为骨性关节面模糊、不规则或边缘骨质破坏。骨型关节结核松质骨内的破坏灶呈圆形或“穿凿样”。CT显示破坏灶的形态、范围较平片更清楚，而且还可显示胫腓联合分离。本组1例骨型关节结核胫骨远端破坏灶，CT显示清晰，平片未显示。

    3.1.2  骨质疏松

    是常见表现，由于踝部肿痛症状，从而造成肢体废用。王云钊等〔4〕认为踝关节结核最常见征象是胫骨远端和距骨松质骨相对密度增高，这种现象是病变部炎性浸润而周围活骨发生废用性骨萎缩的密度相对增高的结果。本组病例病变区及周围骨质均疏松，所见与之不符，可能与本组病例均为活动期有关。

    3.1.3  骨膜反应

    病情严重者，胫腓骨远端可出现广泛骨膜反应，呈“葱皮样”、“花边样”改变，平片较CT显示骨膜反应更为准确、直观。

    3.1.4  关节间隙

    CT显示关节囊积液和小关节结构改变较好。早期关节囊积液明显，关节间隙变宽，随病程进展，滑膜增厚加重，肉芽组织增生充填关节腔。有时关节囊尚有少量至中量不等的积液，与增生的纤维肉芽组织相混杂。随时间延长，间隙狭窄不匀，骨质破坏区边缘硬化。晚期破坏区骨质硬化关节部分骨性融合，骨性强直，关节广泛破坏，本组无病例骨质硬化及骨性融合。

    3.1.5  冷脓肿和窦道形成

    踝关节囊在关节前后方各有一隆起，后方的在后侧韧带之间，母长屈肌腱两旁；前方的在距骨颈上方，关节内的脓液常经过该薄弱处，向关节前后方穿出鼓起，尤其关节囊后方易形成脓肿〔5〕。当脓液穿破关节囊时，在周围软组织内形成寒性脓肿，CT表现为单囊或多囊状低密度，个别呈蜂窝状〔3〕。关节周围软组织薄，易形成窦道。本组仅1例形成寒性脓肿，无窦道形成，与治疗相对较早有关。

    3.2  鉴别诊断

    （1）陈旧性踝关节扭伤：有反复扭伤及非正规治疗史，压痛和肿胀范围较踝关节结核局限。CT或X线检查无软骨下骨板模糊及骨质破坏。（2）类风湿性关节炎：常为对称性、多关节受累，较少单纯侵犯踝关节，且多由骶髂关节和髋关节开始，四肢小关节受累及晨僵为其特点。需靠滑膜活检及细菌学检查确诊。（3）慢性骨髓炎（Brodie脓肿）：多见于儿童和青年胫骨下端，有急性感染史及不当治疗史，可有死骨和瘘管形成，临床症状多不明显，平片示椭圆形低密度区边缘有一硬化带，低密度区内偶有死骨存在〔6〕。（4）足舟状骨无菌性坏死：有创伤及扭伤史。影像学检查可见舟状骨变形，骨化中心比健侧体积小，边缘不整齐，骨质密度均匀增高，附近软组织阴影增宽。

    踝关节结核的X线及CT表现有一定特点，但特异性不强。CT在显示软骨下骨面虫蚀样骨质破坏、松质骨内“穿凿性”破坏、胫腓联合分离、死骨及关节囊积液、肉芽组织等更具诊断价值。对踝关节结核早期正确诊断的关键在于提高对本病的警惕性，结核菌素试验应反复多次检测并行关节液培养，必要时滑膜活检。

【参考文献】
  〔1〕 刘淑坤，黄德坊.踝关节结核的早期诊断与治疗［J］.四川医学，1993，14（3）：146148.

〔2〕 Mandeep S，Dhillon MS，Onkar N.Tuberculosis of the foot and ankle［J］.Clin Onhop Rel Res,2002,398：107113.

〔3〕 王云钊，兰宝森.骨关节影像学［M］.北京：科学出版社，2002，206.

〔4〕 王云钊，曹来宾，兰宝森.骨骼肌肉疾病影像诊断图谱［M］.福建：福建科学技术出版社，2003，360.

〔5〕 林羽.骨关节结核专题讲座［J］.中国临床医生，1998，26（5）：258260.

〔6〕 丁雪勇，张正丰.局限性骨脓肿23例报告［J］.中国矫形外科杂志，2003，11（17）：12151216.

作者单位：1.解放军总医院第二附属医院放射科，北京 100091；2.解放军总医院介入医学科