点击显示 收起
【摘要】 探讨儿童和青少年股骨头剥脱性骨软骨炎临床和诊断要点。［方法］对7例患儿的临床表现、影像学特点、手术进行回顾性研究。［结果］7例经过短期的保守治疗后有6例手术切除软骨碎片和游离的变性软骨，刮除砂粒状骨质，修整缺损的基底部和边缘，平整股骨头表面。1例保守治疗3个月后失随访。6例手术病例分别随访1~4年，平均随访2年。术后3个月疼痛缓解，1年后跛行逐渐改善，无髋关节疼痛和关节交锁。X线检查股骨头缺损改善不明显，关节间歇没有变窄。［结论］儿童青少年剥脱性骨软骨炎应早期诊断，积极治疗，手术可最大限度地保持病人的正常活动。
【关键词】 股骨头 剥脱性 骨软骨炎
剥脱性骨软骨炎（OCD），又称Knig病，指由各种原因导致的区域性关节软骨及其深层骨质缺血坏死，并与周围健康骨质分离为特征的一类关节疾病，最常见累及股骨远端、肱骨远端和距骨，股骨头病损罕见。本院自1998~2003年收治股骨头剥脱性骨软骨炎病人7例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组7例，男5例，女2例；年龄9~13岁（9岁1例、11岁1例、12岁3例、13岁2例），平均年龄11.4岁。均为单侧发病，左侧3例，右侧4例。病程3~11个月。最常见的主诉是跛行（7例）、疼痛（7例）和关节交锁（2例），2例关节交锁有间隙性发作的特点。常见体征是髋关节活动受限，尤其以内旋受限为主（7例）、髋部固定深压痛（5例）和股四头肌萎缩（3例）。本组病例均否认明显创伤史。4例初诊误诊为LeggPerthes病。
1.2 影像学检查
X线片上股骨头的中上方或内上方有一个碟形缺损，边缘轮廓清晰，有局限性骨质硬化。CT检查发现股骨头有不规则形低密度缺损，边缘硬化带界限明确。X线和CT检查关节内没有1例有游离骨片。
1.3 治 疗
7例经过短期的保守治疗，1例3个月后失随访，6例症状未见明显好转，改行手术探查。手术病例按临床病理分级（4级）〔5〕：Ⅰ级（关节面完整，骨软骨呈凹陷性骨折征象）1例；Ⅱ级（骨软骨块部分剥离，有骨桥连接）4例；Ⅲ级（骨软骨块已完全剥离，但位于火山口内）1例；Ⅳ级（关节内游离体）未见。6例病灶基底部骨质都呈砂粒状。手术切除软骨碎片和游离的变性软骨，刮除砂粒状骨质，修整缺损的基底部和边缘，平整股骨头表面。术后髋人字石膏固定2个月，石膏拆除后3~5个月内不负重。
2 随访结果
6例手术病例分别随访1~4年（2例1年、3例2年和1例4年），平均随访2年。术后3个月疼痛缓解，1年后跛行逐渐改善，无髋关节疼痛和关节交锁。X线检查股骨头缺损改善不明显，关节间隙没有变窄。
典型病例：患者，男，13岁，因突发右髋疼痛10个月于2003年9月入院治疗，之前曾于门诊保守治疗3个月，疼痛为持续性，活动后加剧，跛行呈进行性加重。查体：右股四头肌萎缩，右髋外展、内旋受限，无关节交锁。X线（图1）：右股骨头上方碟形骨缺损，缺损内有碎片，边缘轻度硬化。CT：右股骨头轮廓完整，右股骨头骺上方不规则骨破坏，边缘硬化，髋臼边缘不规整。入院诊断：右股骨头剥脱性骨软骨炎。手术探查：右股骨头内上方关节软骨为不规则地图形变性，暗黄色，漂浮起皱，部分剥离，呈现Ⅱ级改变，病灶基底部松质骨外露，骨质为砂粒状。病理：骨软骨坏死，有增生的纤维结缔组织和胶原纤维，血管增生明显。随访2年，X线检查股骨头缺损改善不明显，关节间隙没有变窄。髋关节疼痛消失，1年后跛行改善。
图1患者，男，13岁，右股骨头上方碟形骨缺损，缺损内有碎片，边缘轻度硬化
3 讨 论
股骨头剥脱性骨软骨炎发生于性格活泼者，尤其是运动员。青春期最常发病，男性多发，5岁以下及50岁以上人群少见。发病部位常见于股骨远端，其次是肱骨远端和距骨，股骨头发病罕见。目前剥脱性骨软骨炎病因仍处于理论探讨阶段，一般认为可能与创伤、缺血坏死、骨骺发育异常和家族性遗传倾向相关〔3、5〕。Paul通过临床调查认为创伤引起骨软骨或软骨下骨骨折，导致了骨软骨的逐渐剥离。Cahill也提出股骨头剥脱性骨软骨炎是一种在压应力下发生的骨折。尽管本组病例无明显创伤史，但影像学检查提示病损位于股骨头的中上部和内上部，是股骨头的主要负重区域，可能与病损部位在反复撞击下的微损伤有关。支持局部缺血理论者认为由于软骨下骨某一区域血供中断，导致区域性骨质坏死，最后死骨和覆盖其上的关节软骨逐渐与周围健康骨质分离。对于局部缺血的发生原因有很多解释，但基本集中于营养血管栓塞。目前栓塞缺血理论缺乏有力证据。本组由于例数不多，尚无这方面的证据。Caffy等认为儿童股骨头剥脱性骨软骨炎主要由骨骺发育异常引起，Ribbing也发现10岁以下儿童X线检查次级骨化中心的位置与股骨头剥脱性骨软骨炎发生部位相吻合。剥脱性骨软骨炎发生于骨骺闭合前夕的青少年，这一时期活动量大，但此阶段骨骺的发育尚未完成，骨端的骨骺正处于变换阶段，容易造成骨骺组织的损伤。
股骨头剥脱性骨软骨炎患儿常见症状包括跛行、疼痛和关节交锁。常见体征是髋关节内旋受限、髋部固定深压痛和轻度大腿萎缩。影像学检查中，X线片阳性率较低，CT和MRI能直接显示软骨和骨内病变，是有价值的诊断方法。Guilleminet报道股骨头剥脱性骨软骨炎不会发生关节游离体。本组病例术前诊断主要综合了X线片和CT的改变，X线片股骨头中上部和内上部仅有碟形缺损和边缘硬化，CT显示股骨头呈地图形骨软骨缺损，6例在手术中所见与影像学改变基本一致，临床病理分级分别为Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级，未见Ⅳ级改变（关节内游离体）。
本病易与LeggPerthes病混淆，本组4例初诊时误诊为LeggPerthes病。LeggPerthes病儿童年龄大都在6~8岁，而股骨头剥脱性骨软骨炎好发年龄在11岁以上。影像学表现为股骨头表面碟形缺损，股骨头骺无碎裂和扁平等改变，股骨头缺损在治疗随访过程中改善不明显。手术探查有重要的诊断意义。Nelson运用关节镜检查诊断股骨头剥脱性骨软骨炎，这是一种值得推荐的有效手段。
制动休息和非甾体抗炎类药物等保守治疗可以暂时缓解髋关节疼痛。近年来有人认为儿童青少年保守治疗失败率较高，可达50%〔1〕。Guilleminet认为病程越长，功能损害越重，继发关节病的可能越大。作者认为如果保守治疗无效或持续3个月症状不消失，应手术治疗。手术切除剥脱的变性软骨和死骨片，修整缺损的基底部和边缘，尽可能平整股骨头表面，这可在很大程度上减轻患者症状和改善髋关节功能，病灶越偏离压应力区域，预后越好。本组7例均施行短期的保守治疗，症状改善不明显，1例失随访，6例术后关节无疼痛和交锁，跛行逐渐改善，手术去除游离的变性软骨和死骨片能成功地使病人享有最大限度的正常活动和改善生活质量，可以减轻继发的骨关节炎。
【参考文献】
〔1〕 James H,Po H,Fen C,et al.Treatment of chondral lesions in advanced osteochondritis dissecans:a comparative study of the efficacy of chondrocytes,mesenchymal stem cells,periosteal graft,and mosaicplasty（osteochondral autograft）in animal models［J］.J Pediatr Orthop,2004,24（4）:427433.
〔2〕 Eric W,Diane VS.Javenile osteochondritis dissecans［J］.Orthop Clin N Am,2003,34:341353.
〔3〕 奚晶，姚建祥.创伤致剥脱性骨软骨炎13例［J］.中国矫形外科杂志,1996,3（4）:304305.
〔4〕 姜先敏，孙磊.儿童和青少年距骨剥脱性骨软骨炎［J］.中国矫形外科杂志,1999,6（5）:398.
〔5〕 周海宇，孙正义，夏春.剥脱性骨软骨炎研究现状［J］.临床骨科杂志,1999,2（4）:316318.
作者单位：南京医科大学附属南京市儿童医院骨科，江苏南京 210008