远端蒂腓肠神经营养血管肌皮瓣的临床应用

【摘要】  介绍带肌肉的腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下段及踝足部软组织缺损的临床效果。［方法］自2004年6月以来，应用带肌肉的腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下段及足踝部软组织缺损16例，其中胫骨下段开放性骨折伴软组织缺损6例，胫骨下段软组织缺损伴慢性骨髓炎5例，足后跟足底软组织缺损伴跟骨表层组织缺损3例，跟骨骨髓炎伴窦道2例，皮瓣面积30 cm×10 cm～6 cm× 4.5cm，切取的腓肠肌瓣面积4 cm×3 cm～9 cm×6 cm，肌肉厚度1～3 cm，皮瓣面积比肌瓣的面积要大。［结果］术中观察切取的肌皮瓣的肌肉面、皮瓣边缘渗血均活跃，血运良好；术后皮瓣全部成活。经5～17个月随访，开放性骨折伤口Ⅰ期愈合，无感染，骨髓炎无复发，肌皮瓣质地优，外形满意，大部分恢复感觉，行走及负重良好。［结论］带肌肉的腓肠神经营养血管皮瓣血运丰富，成活可靠，操作简便，是修复小腿下段及足踝部软组织缺损的一种有效可行的方法。

【关键词】  缺损 肌皮瓣 修复 腓肠神经

   Clinical application of distally  reversed  sural  neurofasciocutaneous flap with muscle∥LIU Guangjun,WANG Chengqi,GUO Deliang,et al.The Orthopaedical Institution, The 89th Hospital of  PLA,Shangdong 261021,China

    Abstract：［Objective］To introduce the  effect of reversed sural  neurofasciocutaneous  flap with muscle repairing the soft tissue defect of foot and  ankle.［Method］Reversed sural  neurofasciocutaneous flap with muscle was applied for repairing the soft tissue defect  simultaneous   open fracture  of  tibia lower section 6 cases,the soft tissue defect  simultaneous chronic osteomyelitis of tibia lower section 5 case,the soft tissue defect of sole of  foot simultaneous calcaneus epicarp 3 case,  the soft tissue defect of sole of foot simultaneous  calcaneus osteomyelitis or dead space 2 case. The scope  of the flap was 18 c m×13 cm～11 c m×7 c m and that of the  gastrocnemius flap was  4 cm×3 cm～9 c m×6 cm,the thickness was 1～3 cm,the skin flap was bigger than the muscle flap.［Result］Muscle side of the muscle flap was errhysising  actively and the skin flap was good circulation  duing operation, the muscle flaps were used clinically in 16 patiens all survived completely after operation. All cases were followed up from 5 to 17 months ,incision of open fracture healed primarily, osteomyelitis without reoccurring, the muscle flaps were satisfactory in appearance,feel recovered and walk well.［Conclusion］Reversed sural  neurofasciocutaneous flap with muscle has sufficient blood supply and high survival rate,so it is an effective  and feasible method in  repairing the soft tissue defect of foot, ankle  and tibia lower section  in special cases.

    Key words：defect;  surgical flap;  repair;  sural nerve

      1992年Masquelet等［1］介绍腓肠神经血管蒂逆行皮瓣以来，已有较多的临床应用报道［2～5］,均获成功。该皮瓣能否带上浅层腓肠肌形成肌肉皮瓣，国内外报道较少［6～8］。笔者自2004年以来，应用带肌肉的腓肠神经营养血管逆行皮瓣修复小腿下段及足踝部皮肤缺损16例，效果满意，报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组16例中，男11例，女5例；年龄8～57岁，平均35.6岁。伤因：车轮碾挫伤9例，重物压伤3例，跟骨骨折术后感染2例，石膏压迫性溃疡2例。病变部位：胫骨下段开放性骨折伴软组织缺损6例，胫骨下段软组织缺损伴慢性骨髓炎5例，足后跟足底软组织缺损伴跟骨表层组织缺损3例，跟骨骨髓炎伴窦道2例。16例全部应用带肌肉的腓动脉穿支蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复，面积30 cm×10 cm～6 cm×4.5 cm；腓肠肌瓣面积4 cm×3 cm～9 cm×6 cm，肌瓣厚度1～3 cm，皮瓣厚度1.5～4.5 cm。旋转角度最大180°，最小80°。

    1.2  手术方法

    术前用Doppler测出外踝上腓动脉穿支点，作为皮瓣的旋转点。以外踝与跟腱连线的中点与腘窝中点连线为皮瓣的轴线，外踝与跟腱连线中点上5～7 cm为皮瓣的旋转轴点，根据受区的需要及皮瓣蒂的长度在皮瓣的轴线上设计皮瓣，通常呈球拍状。

    沿皮瓣的设计线切开皮瓣上缘及两侧的皮肤、浅筋膜、深筋膜，在腓肠肌内、外侧头之间深层处，找出腓肠神经及其伴行的腓浅动脉，在近端切断腓肠神经，结扎腓浅动脉及伴行的小隐静脉，深筋膜边缘略超过皮瓣设计线，切开深筋膜后将其与皮缘缝合数针，防止血管网分离，深筋膜下分离掀起皮瓣，同时，可观察到自腓肠肌浅面穿出的肌皮支进入深筋膜，根据受区骨裸露面积、窦道大小用锐刀切取一定面积、厚度的腓肠肌，边切边将肌肉与浅面的深筋膜缝合固定。

    皮瓣下缘至旋转点沿轴心线两侧约1～1.5 cm切开皮肤(蒂部带2～3 cm宽皮肤)，于浅筋膜浅层向两侧作锐性分离，在浅筋膜内显露出腓肠神经及其伴行的小隐静脉，保留至少3 cm宽的筋膜蒂，深筋膜下分离，分离成功后松止血带观察肌肉面渗血活跃，通过明道覆盖受区创面，供区创面可直接缝合或部分植皮。

    2  结  果

    本组16例带肌肉的腓肠神经营养血管皮瓣，术中观察切取的肌皮瓣的肌肉面、皮瓣边缘渗血均活跃，血运良好；术后皮瓣全部成活，成活过程中，未发生皮瓣淤血、出现水疱等现象。2周后拆线，伤口均Ⅰ期愈合。5～17个月随访，皮瓣质地优，外形满意。开放骨折未出现感染，骨髓炎治愈；足跟软组织厚度恢复，行走负重功能良好。

    3  典型病例

    患者，男，28岁，左跟骨骨髓炎骨外露。7个月前自高处摔下，致左胫腓骨和跟骨开放骨折，在外院行骨折内固定术，术后足跟部伤口愈合不良，20 d拆线后裂开，反复渗液流脓，术后7个月转入本院。伤口见图1。局部清洁换药后，于2006年7月3日行扩创骨髓炎病灶刮除，设计16 cm×6 cm逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣(肌瓣大小6 cm×4 cm)，肌皮瓣填充覆盖创面，术后皮瓣存活良好，形态好。供区直接缝合，形态基本正常。3个月后复查骨髓炎治愈(图2～6)。

    4  讨  论

    4.1  应用解剖

    Rajendra等［6,7］解剖发现，在腓肠神经穿出深筋膜前，腓肠神经血管轴与两侧腓肠肌肌支间各有2～4支血管吻合，在穿出深筋膜后与两侧腓肠肌肌支间各有2～3支血管吻合，在腓肠肌腱腹交界的近侧2～4 cm内，恒定有1～3支肌皮穿支血管与腓肠神经血管轴相交通。李光早等［9］亦发现，发自胫后动脉的肌皮支3～5支分于小腿后中1／3段，且中间存在一较粗大支，该穿支发出的分支是连接腓肠浅动脉及腓动脉穿支的桥梁。这些穿支的吻合支是腓肠神经营养血管皮瓣能够携带肌肉而血运良好的解剖学基础。腓肠浅动脉、胫后动脉之肌皮穿支及腓动脉肌间隙穿支互相连接而成的神经周围血管网，通过与深筋膜、浅筋膜及真皮下血管网相吻合，完成该皮瓣的血供，也是其节段供血、跨区供血的成因。作者术中也发现，切开深筋膜后，在腓肠肌的浅面有多个血管穿出，并与腓肠神经的血管轴相吻合。

    4.2  皮瓣携带肌肉的优点

    不带肌肉腓肠神经营养血管皮瓣优点已有较多论述，皮瓣设计、应用方式灵活多样，切取方便，不损伤主干血管，皮瓣血供丰富，回流良好，适于修复小腿下段及足踝部伴有肌腱、骨关节外露的较大面积皮肤软组织缺损创面，吻合皮神经可恢复良好的感觉功能，更适于修复足跟及足底创面。但对特殊软组织缺损，胫骨下段开放性粉碎骨折无法解剖复位伴软组织缺损，如胫骨下段软组织缺损伴慢性骨髓炎，足后跟足底软组织缺损伴跟骨表层组织缺损，跟骨骨髓炎伴窦道等情况，清创后骨质裸露或骨质缺失，应用不带肌肉腓肠神经营养血管皮瓣虽可覆盖创面，但在抗感染、填塞死腔及重建厚度等方面效果不及肌皮瓣。通过临床应用，作者体会带肌肉腓肠神经营养血管皮瓣有以下优点：（1）改善和加强局部的血液供应。粉碎性骨折的游离骨块、长期裸露的骨质，血运差，覆盖血供丰富的肌肉后，提供了良好的软组织床，可改善骨质血运，预防感染和促进骨质愈合；（2）改善外观。肌肉可以充填死腔或软组织凹陷的创面，有止血和改善外观的效果；（3）增加抗感染能力。肌皮瓣比单纯皮瓣抗感染力强，尤其对于伴有骨髓炎的病例，抗感染也是增加骨折愈合的重要因素；（4）满足足跟软组织厚度的要求。足跟负重区的软组织修复，除要求具有一定的硬度外，还要求一定的厚度，对于跟部软组织缺损伴表层跟骨骨质缺失的病例，可以增加厚度，符合其生理要求。

    4.3  注意事项

    （1）术前用Doppler测出外踝上腓动脉穿支点，术中应保护好，不要刻意解剖显露，一定将之带入蒂部，这是保证皮瓣血运良好的关键；（2）蒂部带2～3 cm宽皮肤，既可防止误伤小隐静脉，又可减少对蒂部细小血管的损伤，同时转位缝合后可减少蒂部的张力，防止血管受压;(3)肌肉切取的部位应与要充填的部位相一致，这要求仔细测量，准确定位，肌肉切取时不用电刀，锐刀切割并边切边将肌肉与浅层的深筋膜缝合固定，以防止分离损伤血管吻合支，尽可能将粗大的肌皮穿支包括在内;(4)关于蒂部小隐静脉干是否需要结扎阻断，说法不一，本组病例均未结扎小隐静脉，未发生足部水肿及皮瓣出现瘀血、水疱等现象，作者认为游离、结扎血管势必破坏其周围的血管网，进而影响血供。小隐静脉在踝部与胫后静脉存在交通支;(5)肌皮穿支及其吻合支所能供养肌肉的范围尚不明确，肌瓣切取的范围不能盲目过大，有待进一步研究。

【参考文献】
  ［1］ Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg［J］．Plast Reconstr Surg,1992,89：1115-1121．

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［3］ 谷增泉，孙雪生，吕伯实，等．吻合皮神经腓肠筋膜皮瓣修复前足皮肤缺损［J］．中国矫形外科杂志,2005，13(10)：736-737．

［4］ 叶 劲，陈伟明，莫 茅，等．腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损［J］．中华显微外科杂志,2004,27：139-140．

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［6］ Rajendra JS,CunhaGomes D,Chaudhari C,et al．The venoneuroadipofascial pedicled distally based sural island myofasciocutaneous and muscle flaps：anatomical basis of a new concept［J］.J P Surg(Br)，2002,55：203-209．

［7］ Rajendra JS，Chaudhari C，Cunha-Gomes D，et al．The venoneuroadipofascial pedicled distally based sural island myofasciocutaneous flap：case reports［J］．J P Surg(Br)，2002,55：210-214．

［8］ 喻爱喜，邓 凯，张建华，等．带肌肉的远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用［J］．中华显微外科杂志,2006,29：84-85.

［9］ 李光早，徐 静，张 莉，等．小隐静脉-腓肠外侧神经蒂逆行血管皮瓣解剖及临床应用研究［J］.中华显微外科杂志,2006,29：81-83．

作者单位：解放军第89医院创伤骨科研究所,山东 潍坊 261021