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【摘要】 探讨在全髋关节翻修术中使用打压植骨技术结合金属网重建严重髋臼骨缺损的方法和效果。［方法］2001年12月至2006年1月应用打压植骨技术结合金属网重建严重髋臼侧骨缺损的患者共有21例21髋，男6例，女15例；翻修时平均年龄为51.9岁（38~77岁）。采用美国骨科医师协会（AAOS）分型，本组患者骨缺损均为AAOS Ⅲ型（混合型骨缺损）。采用金属网将非包容性骨缺损转变为包容性骨缺损，然后采用7~10 mm的深低温冷冻骨颗粒，使用打压植骨技术恢复骨量，重建髋关节的正常解剖形态，使用骨水泥将聚乙烯臼杯固定于理想的生物力学位置。拍摄术后3 d、3个月、1年及每年随访时的双髋正位片，以泪滴为参照，观察聚乙烯臼杯位置的变化及骨水泥层透亮线的变化,并进行Harris髋关节评分比较。［结果］平均随访2.8年（1~5年），Harris评分从术前平均46.4分提高到术后81.3分,未发现臼杯松动病例。术后1例脱位，1例有坐骨神经受损症状。［结论］在髋关节翻修术中采用打压植骨技术并结合应用金属网的方法能较好地重建髋臼侧严重骨缺损，恢复骨量，辅助髋臼安放在理想的生物力学位置，并能提供良好的早期稳定性。
【关键词】 关节成形术 置换 髋 打压植骨 翻修术 金属网
Management of massive acetabular bone defect with impaction bone grafting plus mesh in revision total hip arthroplasty∥HUANG Deyong,ZHOU Yixiong,XU Hui,et al.Department of Orthopaedic Surgery,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China
Abstract：［Objective］To investigate the method and effeciency of management massive acetabular bone defect with impaction bone grafting plus mesh in revision total hip arthroplasty［Method］Twentyone patients 21 hips with massive acetabular bone defect were treated with impaction bone grafting plus mesh during Dec 2001 to Jan 2006,including 6 men and 15 women,the average age were 51.9 years at the revision operation（range,38~77 years）.The acetabular defects of the patients in this study group were type III（combined defect）according to the American Academy of Orthopaedic Surgeons（AAOS）classification scheme.At first the combined defect was transformed into cavitary defect with metal mesh,then the contained acetabulum was tightly packed with deepfrozen morselized cancellous allograft chips（size 7~10mm）,the anatomy of the hip was reconstructed and the cup was inserted after pressurizing the cement directly onto the graft.The AP view of the hip at 3 days,3 months,1 year and yearly after the operation were obtained,cup migration according to the teardrop and radiolucent line were evaluated，at the same time the Harris hip score were also evaluated.［Result］The mean followup time was 2.8 years，the mean Harris hip score improved from 46.4 points preoperatively to 81.3 points at the final evaluation,no cup migration were found,except for one dislocation and one sciatic nerve injury,as well as lost followup for one hip.［Conclusion］Impaction bone grafting plus mesh is an effective approach to treat massive acetabular bone defect in revision total hip arthroplasty,it can restore bone stock and help the cup to be placed to the anatomic position,as well as provide execellent prothesis stability.
Key words:arthroplasty,replacement,hip; impaction bone grafting; revision; mesh
髋臼侧假体松动和骨溶解是人工全髋关节翻修术中的常见原因，手术时如何处理假体周围的骨缺损成为翻修手术是否能获得成功的关键。处理髋臼侧骨缺损的方法很多，可考虑使用骨水泥填充、自体骨植骨、大块异体骨植骨、异体颗粒骨植骨、非骨水泥巨大髋臼杯固定、髋臼加强环等多种方法。重建严重骨缺损的髋臼通常很困难。本科对2001年12月~2006年1月收治的存在严重髋臼骨缺损、需要行翻修术的部分患者采用了异体颗粒骨打压植骨结合使用金属网重建髋臼的治疗方法，并使用抗生素骨水泥固定髋臼假体，初步结果令人满意。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共有21例21髋，其中男6例，女15例；翻修时年龄平均为51.9岁（38～77岁）。其中髋臼侧无菌性松动18髋，人工全髋置换术后感染Ⅱ期翻修术3髋。本组患者髋臼侧均存在严重骨缺损，采用AAOS分型，本组患者骨缺损均为AAOS Ⅲ型（混合型骨缺损）。使用本院骨库的深低温异体冷冻骨作为打压植骨材料。髋臼侧使用Link公司生产的金属网和聚乙烯骨水泥髋臼假体15例，使用Howmedica生产的金属网和聚乙烯髋臼假体6例。股骨侧翻修使用非骨水泥股骨假体15例（MP柄11例/德国Link公司和AML柄4例/美国Depuy公司），骨水泥翻修长柄假体3例（SPⅡ柄/德国Link公司），使用打压植骨技术结合骨水泥柄固定2例（Exter柄/美国Howmedica公司），股骨假体稳定未翻修1例。术后3 d、3个月、1年及每年随访时拍摄双髋正位片，以泪滴为参照，分别测量髋关节旋转中心到泪滴内壁及下缘水平的垂直距离，观察聚乙烯臼杯位置的变化及骨水泥层透亮线的变化。同时对随访到的患者进行临床检查并行Harris评分，评价髋关节的功能。
1.2 手术方法
患者侧卧位，取改良Gibson髋关节后外侧入路，切开臀大肌及阔筋膜，切断外旋肌群，髋关节后脱位，松解周围瘢痕组织，显露股骨和髋臼。取出松动的股骨侧和髋臼侧假体后，清除假体周围的伪膜组织，露出骨性结构并明确骨缺损的类型和严重程度。本组患者髋臼侧皆为混合性骨缺损，术中使用髋臼锉磨锉硬化的骨性组织，并使用2.0 mm的细钻在硬化骨上钻孔，使骨面有鲜血渗出。根据髋臼缺损的情况修剪成形金属网，覆盖骨缺损区域。对于边缘性骨缺损应使用3枚以上螺钉将金属网贴附固定在髋臼周边的骨性结构上，对于中央型骨缺损可将金属网片牢固固定于臼底，从而将混合性骨缺损转化为包容性骨缺损。使用本院骨库-70℃深低温冷冻同种异体松质骨，制备成7~10 mm的松质骨条或骨粒，复温并使用生理盐水反复冲洗去除油脂后置入髋臼中，逐层打压结实，恢复髋臼的骨量。根据最后使用的髋臼侧打压植骨器的大小选择合适半径的聚乙烯臼杯，使用抗生素骨水泥将其固定在植骨床上，使骨水泥有着2~3 mm的厚度，髋臼的前倾为10°~15°，外倾为40°~45°。股骨侧根据患者的骨质情况和骨缺损情况可选择骨水泥翻修长柄假体、非骨水泥型广泛涂层假体或是考虑打压植骨结合骨水泥固定的股骨柄假体。然后选择合适长度的股骨头假体，恢复髋关节的偏心距和肢体长度。髋关节假体复位后留置引流管，逐层缝合组织并加压包扎伤口。
1.3 术后处理
患者术后即开始进行下肢肌肉的收缩练习。术后使用静脉滴注抗生素7 d，皮下注射低分子肝素抗血栓治疗7 d。术后第1 d即可坐起，术后48 h拔除引流管。术后3 d可扶拐下地，术肢足趾点地部分负重，约10~20 kg。术后3个月开始增加负重量，每月增加10 kg直到完全负重，然后可弃拐行走。
2 结 果
术后平均随访2.8年（1~5年），1例患者失随访，余20例患者获得完整随访。本组患者术前Harris评分平均为46.4分（17～64分）,术后Harris评分平均为81.3分（67～97分）,Harris评分优良率为85%。最后一次随访时未发现臼杯移位＞5 mm或旋转大于5°的病例，未发现明显的骨水泥透亮带变化。术后1例有坐骨神经牵拉受损症状，1年后逐渐恢复；1例术后4周脱位，后经切开复位后治愈。本组无感染病例。
2.1 典型病例
患者，男，38岁，髋关节置换术后13年，髋臼及股骨假体松动，术中见髋臼侧骨溶解并有严重骨缺损（图1~3），AAOS Ⅲ型。术中使用异体颗粒骨打压植骨结合金属网（德国Link公司产品）重建髋臼侧骨缺损，使用抗生素骨水泥（Palacos/瑞典Biomet公司）固定聚乙烯髋臼假体，股骨侧使用MP假体（德国Link公司产品）翻修。术前Harris评分36分，术后1年随访时Harris评分为97分。
3 讨 论
3.1 髋臼侧骨缺损的分型与治疗
美国骨科医师协会（AAOS）将髋臼侧的骨缺损分为5种类型：Ⅰ型为腔隙性骨缺损，Ⅱ型为节段性骨缺损，Ⅲ型为混合型骨缺损（腔隙性骨缺损＋节段性骨缺损），Ⅳ型为骨盆不连续型骨缺损，Ⅴ型为骨盆融合型骨缺损。髋臼骨缺损的分型和治疗方法的选择之间并没有严格的对应关系，治疗时应根据骨缺损的位置和严重程度以及术者的倾向做出选择。髋臼重建的目标是：恢复髋关节的旋转中心、获得假体的稳定性、恢复髋臼的完整性和恢复髋臼的连续性。对髋臼侧的骨缺损通常可以采用骨水泥填充、自体骨植骨或异体骨植骨、使用金属植入物填充、使用微孔涂层巨大髋臼或使用Oblong髋臼等各种方法来解决。对于骨缺损较轻的髋臼可以采用骨水泥填充的方法，但是只有在骨水泥与松质骨之间形成良好的微锁结合才能取得良好的长期效果，而翻修术中髋臼侧常表现为骨质的硬化，所以这种方法应用有限。异体骨结构植骨并使用骨水泥固定髋臼杯近期效果良好，但是长期结果较差。使用微孔涂层巨大髋臼或Oblong髋臼时通常要求髋臼的后柱完整、宿主骨的接触面积大于50%，而且良好的髋臼环抱力提供给髋臼假体足够的初始稳定性对手术的成功至关重要，微孔涂层髋臼已获得了良好的中期结果，由于没有恢复髋臼侧的骨量，对于存在再次翻修的患者会增加再次手术的难度。Slooff等使用异体颗粒骨打压植骨的方法能有效恢复患者的骨量，同时骨水泥固定的髋臼假体长期随访结果可靠〔1、2〕，但这种手术操作复杂，首先应将混合型骨缺损转化为包容性骨缺损。本组患者皆为AAOS Ⅲ型骨缺损，术中发现使用半球形微孔髋臼假体难以提供良好的初始稳定性，且宿主骨与假体的接触面积小于50%，所以选择使用金属网重建髋臼的包容性并使用打压植骨技术恢复髋臼的骨量，术中检查髋臼假体固定的稳定性良好，术后随访中没有发现髋臼假体移位的病例。
图1术前髋关节正位片示右侧髋臼及股骨假体松动，髋臼侧存在严重骨溶解 图2术后3 d髋关节正位片示异体颗粒骨植骨结合使用金属网重建髋臼骨缺损，髋臼假体用骨水泥固定于解剖位置处 图3术后1年随访髋关节正位片示髋臼假体位置良好、无移位，无放射学透亮线
3.2 植骨的选择
为了恢复髋臼的骨量通常考虑使用自体骨或同种异体骨植骨。自体骨植骨的优点是骨源没有免疫原性问题，愈合好，但是骨的来源有限，对于髋臼侧巨大骨缺损通常不能提供足够的骨量。同种异体骨植骨是目前最常用的处理髋臼侧严重缺损的方法，可选择结构性植骨或颗粒植骨。结构性植骨的优点是能恢复缺损处的解剖结构并能为假体提供结构性的支撑，早期结果令人满意；但是很多病例中骨愈合仅发生在移植骨的外层几毫米，移植骨中心却仍为坏死骨，随着时间的推移，移植骨的再血管化和重新塑形，移植骨不可避免的出现吸收、塌陷、移位，导致翻修手术的失败，并且随访时间越长手术的失败率越高，移植骨的覆盖面积越大远期结果越差。Slooff等采用颗粒植骨处理髋臼侧骨缺损主要适用于包容性骨缺损，常采用7~10 mm的松质骨，它能起到较好的充填支架作用，允许血管快速长入以进行再血管化和再塑形，能更快、更好地与宿主骨融合而无机械性薄弱点，并且随着时间的推移逐渐加强。研究表明骨移植术后12个月时松质骨与宿主骨融合，36个月时已有重新塑形〔3〕。打压植骨作为常用的一种颗粒骨植骨技术，能为骨水泥固定的髋臼提供足够的初始稳定性，成功率很高。使用异体皮质颗粒骨〔4〕或冻干骨结合打压植骨技术重建髋臼骨缺损的近期结果良好〔5〕，但是长期效果有待于随访。
3.3 打压植骨中应注意的问题
3.3.1 骨缺损类型的转化
必须将混合型骨缺损转变成包容性骨缺损（腔隙型骨缺损），首先使用金属网将髋臼重建成一个没有明显结构缺损的髋臼，对于臼底小的中央型缺损可使用形状合适的骨块或金属网片填塞结实；而对于边缘性骨缺损应将增生变形的骨质去除，将金属网修剪成较缺损稍大的形状，贴附地固定于髋臼周围的骨质上。必须使用3枚以上的螺钉固定，确保金属网的稳定性，用手提拉时不发生移位，必要时可辅助使用钢丝固定。
3.3.2 异体骨制备时的注意事项
颗粒骨的大小应为7~10 mm，如果颗粒骨太小会导致在骨整合过程中由于初始强度差而出现髋臼假体移位〔1〕。异体松质骨可使用庆大霉素生理盐水高压脉冲多次冲洗，以减少异体骨的抗原性。
3.3.3 打压植骨手术技术
手术中对于髋臼侧硬化的骨质必须磨锉或钻孔，以露出有活力的、并有新鲜出血的宿主骨床，以保证异体骨和宿主骨之间良好接触、改善异体骨的再血管化。对于转化后的包容性骨缺损首先应使用植骨棒将颗粒骨填塞满较深的、不规则的腔隙，然后将颗粒骨分步填入髋臼并使用专用的半球形髋臼打压植骨器逐层打压，必须保证足够的力量使松质骨颗粒之间形成紧密挤压，拥有足够的机械强度。同时应注意打压器械用力的方向，应指向相对坚强、健康的宿主骨，避免出现臼底骨折。结合术前设计，根据髋臼横韧带的位置和髋臼前后缘的骨性形态确定正常髋臼应在的位置和大小，植入适量的异体松质骨颗粒，恢复髋臼正常的解剖形态和位置，将骨水泥髋臼假体安放在理想的髋臼位置上。
3.3.4 手术并发症
髋关节翻修术的手术难度较高。当髋臼侧存在严重骨缺损时，为了获得良好的显露有时会过度牵拉，使坐骨神经受损〔6〕，本组有1例类似病例。另1例脱位病例考虑为多次手术，软组织张力差所致，经切开复位、限制活动后治愈。
髋关节翻修术中采用深低温冷冻异体颗粒骨打压植骨并结合使用金属网重建严重的髋臼侧骨缺损在本组病例中取得了良好的早期结果。这种方法能较好地重建髋臼的解剖形态，恢复骨量，辅助将髋臼安放在理想的生物力学位置，并能提供良好的早期稳定性。
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作者单位：北京大学第四临床医学院北京积水潭医院矫形骨科，北京西城区新街口东街31号 100035