关于母外翻手术治疗对策的讨论

【摘要】  ［目的］分析不同手术方法治疗不同类型母外翻的疗效。［方法］自2003年4月～2006年4月本院手术治疗母外翻165例（210足）。根据母外翻畸形程度不同分为3组。A组：共96例（128足），男21例，女75例；年龄20～65岁，平均42.5岁。母外翻角（hallux valgus angle,HVA）25°～35°，平均30°，第1、2跖骨夹角（intermetatarsal angle,IMA）12°～16°，平均14°。手术方法采用McBride加第1跖骨基底楔形截骨术。B组：共55例（61足），男11例，女34例；年龄38～62岁，平均50岁。HVA 28°～44°，平均36°，IMA 14°～18°，平均16°。手术方法与A组相同，另加第2跖趾关节成形术。C组：共15例（21足），男10例，女5例；年龄64～82岁，平均73岁。HVA 45°～75°，平均60°，IMA 18°～20°，平均19°。手术方法采用Kell手术。［结果］参照美国足踝外科学会Maryland评分系统。随访6～24个月，平均15个月。A组，优98足，良24足，可6足，优良率95.3％。平均HVA矫正18°，平均IMA矫正7°。B组，优46足，良12足，可3足，优良率95.1％。平均HVA矫正21°，平均IMA矫正8°。C组，优11足，良8足，可3足，优良率90.5％。平均HVA矫正42°，IMA无矫正。［结论］母外翻的病理基础主要为第1跖骨内翻的骨性畸形与母收肌高度紧张挛缩的软组织畸形。手术应针对有明显临床症状的病人。手术的设计应重点解除骨性与软组织的畸形。只要注意手术操作与手术方法，手术并发证是可以避免的。

【关键词】  母外翻； 手术方法； 治疗结果

    Surgical approaches in the treatment of hallux valgus deformity∥Dong Yang,SHI Zhong-min,ZHANG Chun-lin,et al.Department of Orthopaedic Surgery,Shanghai 6th Peoples Hospital Affiliated with Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200233,China

    Abstract：［Objective］To investigate the clinical results of different surgical approaches for hallux valgus deformity.［Method］Totally 210 feet in 165 patients surgically treated in the authors hospital from April 2003 to April 2006 were included in this study.They were grouped by the severity of deformity.Group A consisted of 96 patients（128 feet）aged from 20 to 65（mean age = 42.5 years）,of which 21 were male and 75 were female.HVA ranged between 25° and 35° with an average of 30°.IMA ranged between 12° and 16°,averaged 14°.Each patient underwent a combination of osteotomy of the first metatarsal according to Frejka with McBride operation procedure.Group B consisted of 55 patients（61 feet）,male 11,female 34.The range of their ages was between 38 and 62 years old（mean age = 50 years）.HVA ranged between 28°and 44°,averaged 36°.IMA ranged between 14° and 18°,averaged 16°.In addition to the procedure adopted in group A,an arthroplasty of the second metatarsophalangeal joint was performed simultaneously for the patients of this group.Group C consisted of 15 patients（21 feet）,aged from 64 to 82（mean age=73 years）.Ten were male and 5 were female.HVA was between 45° and 75°,averaged 60°.IMA was between 18° and 20°,averaged 19°.Keller operation was performed for the patient of this group.［Result］The patients were evaluated with the AOFAS Maryland score,followed up for 6 to 24 months（mean 15 months）.For patients of group A,95.3% were rated as excellent or good.The average HVA correction was 18° and 7° for IMA.For patients of group B,95.1% were rated as excellent or good.The average HVA correction was 21° and 8° for IMA.Group C,90.5% patients were rated as excellent or good.The average HVA correction was 42° and no change for IMA.［Conclusion］Hallux valgus results from the osteal deformity caused by varus of the first metatarsal and tissue deformity caused by extreme crispation of adductor hallucis.Surgical therapy is usually taken into consideration for patients with severe symptoms.The purpose is to correct the deformity in bone and tissue.The procedure should be selected based on the condition of the patient.And complications are often manageable if enough attention is paid to details during operation.

    Key words:hallux valgus;  surgical method;  treatment outcome

    母外翻是足部的常见疾病，严重的母外翻畸形会影响足的负重及行走功能，也是病人就诊的主要原因。手术治疗母外翻的方法多种多样，疗效不一。作者针对母外翻畸形程度，将其分类，并采取不同的手术方法治疗，取得满意效果。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    自2003年4月～2006年4月本院矫形外科共手术治疗母外翻165例（210足）。根据母外翻畸形程度不同分为3组。A组：共96例（128足），男21例，女75例；年龄20～65岁，平均42.5岁。临床表现为母趾外翻畸形。母囊炎、母趾疼痛，X线示：母外翻角（hallux valgus angle,HVA）25°～35°，平均30°，第1、2跖骨夹角（intermetatarsal angle,IMA）12°～16°，平均14°。B组：共55例（61足），男11例，女34例；年龄38～62岁，平均50岁。临床表现为母趾外翻畸形，第2跖骨骑跨母趾，无法穿鞋，行走时足底疼痛严重，X线示：第2跖趾关节脱位或半脱位，HVA 28°～44°，平均36°，IMA 14°～18°，平均16°。C组：共15例（21足），男10例，女5例；年龄64～82岁，平均73岁。临床表现为母外翻畸形严重，母趾横跨第2趾，穿鞋困难，行走时足趾疼痛严重，X线示：第1跖趾关节半脱位，伴骨关节炎。HVA 45°～75°，平均60°，IMA 18°～20°，平均19°。

    1.2  手术方法

    A组采用母趾骨赘切除、关节囊紧缩缝合、母内收肌松解+第1跖骨基底楔形截骨术，截骨端用可吸收棒或克式针固定。取第1跖趾关节内侧纵行切口，长约2 cm，注意保护皮神经。舌形切开关节囊，切除增生滑囊，暴露第1跖骨头内侧增生骨赘。于矢状沟内侧、顺应跖骨干长轴切除骨赘，骨锉锉平。取第1趾蹼背侧纵行切口，长约1 cm。分离母收肌，于止点处切断，松解第1跖趾关节腓侧关节囊。延长切口至第1跖骨底，剥离骨膜，于距基底0.5 cm处行闭口楔形截骨，纠正第1跖骨内翻。截骨端用2枚可吸收棒或克式针交叉固定。紧缩缝合第1跖趾关节囊。保持母趾与第1跖骨在1条直线上，止血关闭2处切口。第1、2趾之间以纱布团块垫开，保持母趾内收位。患足石膏托固定6周，6周后拆除外固定，下地行走（例1）。

    B组纠正母外翻畸形手术与A组相同，另加第2跖趾关节成形术。即切除第2跖骨头，使第2跖趾关节形成假关节，用克式针固定。纠正第2跖趾关节脱位。3～4周后拆除克式针。行伸屈功能锻炼（例2）。

    C组采用Kell手术。取第1跖趾关节内侧纵行切口，长约3 cm，注意保护皮神经。切开关节囊，切除增生滑囊，暴露第1跖骨头内侧增生骨赘。于矢状沟内侧、顺应跖骨干长轴切除骨赘，骨锉锉平。暴露第1母趾近节，切除母趾近节趾骨，长度不超过母趾近节全长1／2，纠正脚外翻畸形，使第1跖趾关节形成假关节，用克式针固定。3～4周后拆除克式针。行伸屈功能锻炼。（例3）

    2  结  果

    2.1  评价标准

    参照美国足踝外科学会Maryland评分系统〔1〕。100分为：（1）母跖趾关节外无疼痛；（2）母跖趾关节和趾间关节活动正常；（3）无关节不稳定；（4）外观良好；（5）日常生活及体育活动不受限；（6）穿鞋不受限。其中：疼痛占40分，功能占45分（包括日常生活及体育活动10分，穿鞋情况10分，跖趾关节活动10分，趾间关节活动5分，关节稳定性5分，母跖有无胼胝5分），外观占15分。优：90～100分；良：80～89分；可：70～79分。

    2.2  随访结果

    随访采用门诊复查方式进行，随访6～24个月。平均15个月。A组，术后6周开始负重下地行走，X线示2～3个月截骨处已愈合。根据评价标准，优98足，良24足，可6足，优良率95.3％。平均HVA矫正18°，平均IMA矫正7°，术后2例可吸收棒突出，局部滑囊形成伴疼痛，予门诊局麻下切除滑囊及可吸收棒突出部分后不适消失。1例截骨端延迟愈合，延长石膏固定时间，术后2.5个月愈合，愈合后无疼痛。4例术后复发，HVA 18°，但无疼痛。11例第1跖趾关节活动受限。

    B组，术后6周开始负重下地行走，X线示2～3个月截骨处已愈合。根据评价标准，优46足，良12足，可3足，优良率95.1％。平均HVA矫正21°，平均IMA矫正8°，术后9例第2跖趾关节活动受限。3例术后复发，HVA未予以纠正,但无疼痛。

    C组，术后2～3 d开始负重下地行走，术后3～4周拔除克式针，X线示第1跖趾关节成形位置良好，母外翻畸形外形纠正明显，第1跖趾关节伸屈活动欠佳。根据评价标准，优11足，良8足，可3足，优良率90.5％。平均HVA矫正42°，IMA无矫正。3例术后有不同程度复发，但能穿鞋行走，无疼痛。

    2.3  典型病例

    患者1，女，36岁。右母外翻，2004年5月25日手术，手术方法采用母趾骨赘切除、关节囊紧缩缝合、母内收肌松解+第1跖骨基底楔形截骨术，截骨端用可吸收棒或克式针固定（图1）。

    患者2，女，右母外翻，2004年11月11日手术，手术方法采用趾骨赘切除、关节囊紧缩缝合、内收肌松解+第1跖骨基底楔形截骨术，截骨端用可吸收棒或克氏针固定。另加第2跖趾关节成形术。即切除第2跖骨头，使第2跖趾关节形成假关节，用克氏针固定。纠正第2跖趾关节脱位（图2）。

    患者3，男，右母外翻，2005年1月24日手术，手术方法采用Kell手术。切除1跖骨头内侧增生骨赘。切除母趾近节趾骨，纠正母外翻畸形，使第1跖趾关节形成假关节（图3）。

    3  讨  论

    3.1  母外翻的起因与病理变化

    由于穿鞋不当，鞋头太窄，长期压迫母趾向外，易引起母外翻。此外平足症、骨性结构异常、骨关节炎也是形成母外翻的原因。

    当母趾长期处于外翻时，母趾外侧的组织，包括母趾跖趾关节囊及附近的韧带、肌肉、肌腱相应的紧张和挛缩，母趾跖趾内侧的关节囊和韧带松弛和伸长。母短屈肌腱外移，母展肌腱向跖侧移位。母长伸肌腱、母短屈肌腱都显得紧张。母屈肌是母趾仅有的对抗母外翻畸形发展的肌肉，但由于它向跖侧移位，力量明显减弱，这种对抗力量也就消失了。相反，母收肌高度紧张挛缩，是矫正母外翻畸形的主要障碍。在骨性结构方面，第1跖骨内翻是导致母外翻畸形的主要病理基础。当畸形进一步发展，外翻的母趾挤压第2趾，造成第2趾向背侧移位，第3跖骨头向足底移位。继而造成第2跖趾关节脱位或半脱位，引起第2趾骑跨母趾上，第2跖骨头在足底相应位置形成胼胝，导致穿鞋困难和行走疼痛的严重的临床症状〔2〕。如畸形再进一步发展，也会引起第3、4、5趾的相应的病理变化。

    3.2  手术适应证与手术方法

    当HVA大于25°，IMA大于10°即可诊断母外翻。但是否手术应考虑以下因素：（1）行走时足趾明显的疼痛，有明确的临床症状；（2）有进行性加重的趋势。如逐渐影响到第2、3趾，引起第2、3趾的畸形，无法行走。对因单纯美观要求手术的病人，应慎重考虑。因手术毕竟是创伤，会有一定的并发症。

    矫正母外翻的方法很多〔3〕，至今尚无一种方法就能解决母外翻所有的病理变化〔4〕。作者认为第1跖骨内翻是导致母外翻畸形的主要病理基础。因此手术的重点应在纠正第1跖骨内翻畸形。因第1跖骨基底部最容易愈合，因此作者选择在第1跖骨基底部截骨纠正内翻。在本组病例中，根据母外翻畸形的严重程度分为A、B、C 3组。A组病例相对较轻，采用McBride加第1跖骨基底部截骨的方法。平均HVA矫正18°，平均IMA矫正7°。该手术的设计既纠正了骨性畸形，又避免了软组织在日后产生再次畸形的因素。

    B组病例，由于影响到第2足趾，因此又做了第2跖趾关节成形术，既纠正了第2趾畸形，又解除了因第2跖骨头在足底相应位置形成胼胝，导致行走疼痛的问题。C组病例，畸形较为严重，采用Keller的手术方法较为合适。该手术的优点是纠正畸形和解除行走疼痛较为明显，缺点是第1跖趾关节活动受限较为明显。年轻的病人不宜采用。有文献报告用第1跖趾人工关节置换术取代Keller手术，受到较好效果。

    3.3  母外翻手术并发证

    母外翻手术主要并发证有：（1）截骨端延迟愈合、不愈合；（2）母外翻复发或术后矫正度数丢失，母外翻畸形复发；（3）医源性母内翻等；（4）跖趾关节活动受限。

    本组病例中，出现有截骨端延迟愈合，延长石膏固定时间，术后复发，第1跖趾关节活动受限的并发证。

    延迟愈合主要原因：（1）截骨端未靠近基底部；（2）早期病例截骨端用单枚克式针固定不够牢固，后改进为2枚可吸收棒交叉固定。

    术后复发主要原因为第1跖骨截骨度数不够。作者的体会是应将IMA纠正为0度，这样就不会导致母外翻畸形复发。

    跖趾关节活动受限的主要原因为未遵医嘱早期功能锻炼。术后3 d（减少出血）即可进行跖趾关节伸屈功能锻炼。

    医源性母内翻主要原因为切除第1跖骨头内侧骨赘过多，有的导致第1跖趾关节脱位或半脱位。作者的体会切除骨赘时，要与第1跖骨内侧骨面平行，不要累及第1跖骨头的关节面。

【参考文献】
  〔1〕 Trnka HJ,Hofstaetter SG.Chevron osteotomy with lateral soft tissue release［J］.Techniques in Foot and Ankle Surgery,2006,4:250-256.

〔2〕 Ciccone WJ,Motz C,Bentley C,et al.Bioabsorbable implants in orthopaedics:new developments and clinical applications［J］.J Am Acad Orthop Surg,2001,9:280-288.

〔3〕 Muhlbauer M,Zembsch A,Tmka HJ.Short-term results of modified chevron osteotomy with soft tissue technique and guide wire fixation-a prospective study［J］.Z Orthop Inre Grenzgeb,2001,139:435-439.

〔4〕 Chang TJ.Scarf procedure.In:Gerbert J,ed.Textbook of bunion surgery.3rd ed［M］.Philiadelphia:WB Saunders Company,2001,183-195.

作者单位：上海交通大学附属第六人民医院骨科，200233