腓肠肌腱瓣翻转修复跟腱断裂

【摘要】  ［目的］评价腓肠肌腱瓣翻转治疗跟腱断裂的手术疗效及方法。［方法］对跟腱断裂的35例患者行手术治疗，手术方法采用腓肠肌腱瓣翻转修复断裂的跟腱，术后进行康复训练。平均随访1８个月，根据Arner Lindholm评分标准对治疗效果进行评价。［结果］35例患者均获得随访，32例随访1年以上。患者终末评价结果：优：29例，良：2例，差：1例。优良率97.1％。［结论］腓肠肌腱瓣翻转修复跟腱断裂疗效良好，术后康复训练是保证术后疗效的重要环节。

【关键词】  跟腱断裂； 腓肠肌腱瓣； 康复训练

    跟腱断裂是骨科常见病。本科1999～2006年共收治跟腱断裂35例，现就其诊断、治疗和预后进行回顾性分析。

    1  资料和方法

    1.1  临床资料

    本组共35例患者，男23例，女12例，年龄23～48岁，平均32岁。新鲜跟腱断裂30例，陈旧性跟腱断裂5例。患者从跟腱断裂至就诊时间隔时间最短为5 h，最长为120 d，平均13 d。全部病例术前均行X线检查证实无骨折脱位，术前经MRI检查均证实跟腱断裂。

    1.2  分型

    根据Kuwade［1］分类法，Ⅰ型：跟腱部分断裂，范围<50％；Ⅱ型：跟腱断裂范围≥50％且修整因损伤而变性坏死组织后跟腱断端缺损<3 cm，单纯端-端缝合可修复；Ⅲ型：跟腱断裂范围≥50％且修整因损伤而变性坏死组织后跟腱断端缺损3～6 cm；Ⅳ型：跟腱完全断裂且修整因损伤而变性坏死组织后，跟腱断端缺损>6 cm。本组病例中，Ⅲ型跟腱断裂15例，Ⅳ型跟腱断裂20例。

    1.3  手术方法

    患者取俯卧位，硬膜外麻醉后，于跟腱内侧切开皮肤，分离皮下组织，直至深筋膜。术中缝合时松紧度的掌握：（1）仔细找出断腱缝合；（2）将踝关节置于跖屈30°左右缝合肌腱；（3）缝合后做捏小腿三头肌试验(Thompson test)，约左右相同，则为松紧适宜。新鲜损伤者梳理马尾状跟腱断端，修整过程中注意保护腱膜，取小腿三头肌正中宽1 cm，长约10 cm腱瓣，腱瓣蒂距离跟腱断端约2 cm，修整粗糙面，向下翻转，使用4号丝线，8～10针缝合法修补断裂的跟腱。陈旧性跟腱损伤，则切除瘢痕肉芽组织。术中严格止血，仔细缝合跟腱周围的腱膜，防止粘连，预防感染(图1)。

    1.4  术后康复指导

    术后踝关节跖屈30°，屈膝60°，长腿石膏托固定5周，术后2周伤口拆线，4周后每日在床上去石膏练习踝的主动伸屈活动，术后5周热水泡脚，6周开始滚筒练习，7周后着高跟鞋下地行走，并逐渐将后跟降低，至9周可以穿平跟鞋行走，同时练习踝的伸屈活动，术后10周可以行双足提踵练习，逐渐增加患肢负担，过渡到单足提踵练习。术后12周慢跑练习，术后24周可以进行专项练习。

    2  结  果

    本组35例患者均获得随访，32例患者随访12个月～4年，平均18个月，手术效果采用Arner-Lindholm评分标准，优：患者无不适，提踵有力，肌力无明显异常，小腿周径减少不>1 cm，背伸或跖屈角度减少不>5°；良：有轻度不适，行走稍不正常，提踵稍无力，肌力较健侧减弱，小腿周径减少不>3cm，背伸角度减少5°～10°之间；差；病人有明显不适，跛行，不能提踵，肌力明显减弱，小腿周径减少>3 cm，背伸角度减少10°以上，跖屈角度减少>15°。32例随访1年以上患者终末评价结果，优：29例，良：2例，差：1例。优良率97.1％。典型病例：男，42岁。主因入院前１２０ d打羽毛球时造成跟腱断裂，患者并未行系统治疗，受伤１２０ d后患肢踝关节跖屈无力，踝关节后方凹陷明显，小腿三头肌萎缩，MRI检查示跟腱陈旧性断裂，行腓肠肌腱瓣翻转手术治疗，术后随访4年，踝关节功能良好，MRI T1W2像示断裂之跟腱修复后连续完整，信号均匀，修复处较正常跟腱均匀增粗(图2～4)。

    图1  小腿腓肠肌腱瓣翻转修复断裂跟腱手术示意图  图2  伤后10 d踝部MRI。MRI T１W２像示右踝跟腱跟骨抵止点上方约6 cm处跟腱完全断裂，断端信号不均匀  图3  术后4年踝部MRI。MRI T１Ｗ２像示断裂之跟腱修复后连续完整，信号均匀，修复处较正常跟腱均匀增粗  图4  术后4年踝部形态照片

    3  讨  论

    跟腱是人体中最强大的肌腱。跟腱的营养血管来自胫后及腓骨动脉。跟腱内的血管数随年龄的增长而逐渐减少。跟腱完全断裂多发生于狭部，相当于跟腱抵止部上2～6 cm处，此处肌腱的血液供应及营养较差。跟腱断裂常常伴有跟腱组织本身的变性。多种因素可以引起跟腱的变性，药物引起跟腱损伤的研究报道最多的是喹诺酮类抗生素和皮质激素。年龄因素方面，跟腱断裂在30～40岁年龄段有一个发病率高峰。由于年龄的增长，全身胶原含量减少，导致肌腱抗张强度下降和僵硬度增加。系统性疾病也是造成跟腱损伤的原因之一。最近的研究［2］表明，跟腱损伤与tenascin-c基因相关，某些人群具有跟腱损伤的易感性，研究发现tenascin-c基因内部等位基因G-T的重复数为12、14者，发生跟腱损伤为其他人群的6倍。目前的组织学研究发现，大部分断裂的跟腱存在变性，变性的跟腱中，肌腱细胞减少，排列紊乱，细胞外基质增多，特别是Ⅲ型胶原明显增多。病变和断裂的跟腱在肌腱纤维结构、排列方式、细胞核形态、细胞形态的多样性、血管增生和肌腱细胞染色性方面均与正常肌腱明显不同。跟腱变性的重要因素—新生血管引起跟腱断裂，已逐渐受到重视。在断裂的跟腱组织中有血管内皮生长因子(VEGF)表达，而正常成人跟腱组织中无VEGF的表达。VEGF是一种血管生成调控因子，在缺氧、炎症因子、机械负重等情况下可使成人肌腱细胞中VEGF含量增高，跟腱组织血管侵入可使正常跟腱组织结构减弱，容易发生断裂［3］。而且跟腱组织的这种新生血管的侵入，并没有改善局部的血供情况。跟腱断裂都有明显外伤史，本组患者均采用MRI检查，无漏诊及误诊患者，术后有10例患者应用MRI复查断端愈合效果。

    跟腱修复手术应以减轻对跟腱血供的破坏，尽量保护及恢复断端的血运为原则。过去一般主张用钢丝缝合，近年有实验表明，不锈钢丝不仅影响跟腱血运，而且在组织反应、抗张强度和抗裂隙作用方面并不优于丝线［4］。跟腱断裂后如能早期手术，一般均能直接缝合。不能直接缝合者，根据断裂程度及部位选择手术方法：跟腱缺损3～5 cm，采用Abraham倒“V-Y”腱成形术；跟腱缺损>6 cm，采用Lindholm腓肠肌腱瓣翻转成形术修复；陈旧性跟腱断裂缺损，采用趾肌腱与跟腱混合编织的改良Lindholm成形加固术修复。当然还有一些其它的手术方法，如腓骨长肌转位修复陈旧性跟腱断裂，应用长屈肌腱加用跖肌腱加固重建陈旧性跟腱断裂等方法。术中缝合时松紧度的掌握：(1)仔细找出断腱缝合；(2)将踝关节置于跖屈30°左右缝合肌腱；(3)缝合后做捏小腿三头肌试验(Thompson test)，约左右相同，则为松紧适宜。本组修复方法的优点是操作简单，手术创伤相对较轻，对跟腱断裂部位提供了有活性的腱瓣，可促进跟腱的愈合；跟腱断裂1周后断端之间有瘢痕组织填充，采用腓肠肌腱瓣翻转修复断裂的跟腱，因其有足够的长度，术中可彻底切除跟腱断裂处增生的瘢痕组织，翻转的腱瓣起到桥接的作用，由于保留了腓肠肌翻转腱瓣肌腹的血液供应，因而保持了肌腱的活力，利于跟腱的愈合，且不会发生瘢痕变性。腓肠肌翻转腱瓣与跟腱为同属腱性组织，其胶原纤维的含量在组织学上相同。作者在随访中观察到，无论从重建后跟腱的外观还是触摸其柔韧度与正常跟腱相似。该术式在操作中应注意几个要点：(1)因翻转的腱瓣粗糙面朝外，理论上易造成粘连，因此切取腱瓣的厚度非常关键，作者掌握的腱瓣厚度2～5 mm；(2)将腱瓣的粗糙面尽可能修平整；(3)跟腱周围的腱膜要尽可能修补完整；(4)术后康复训练是保证术后疗效的重要环节。

    跟腱手术后并发症发生率较高，有的高达73％，影响踝关节功能的恢复和疗效［5］。（１）切口感染文献报道术后切口感染率为1％～2.2％［6］，本组发生１例。其原因可能为伤口内缝线反应，导致脂肪液化，伤口部分裂开，经3周换药后，伤口愈合。(2)跟腱再断裂文献报道术后再断裂发生率为1.4％～8％［7］。其原因为术中操作不到位，未对腱旁组织修补，影响跟腱愈合；术后功能锻炼时未进行有效保护。本组未出现跟腱再断裂，术后MRI复查证实此方法修复跟腱，愈合的组织与正常的腱性组织信号一致，且较前粗大，考虑为正常腱性组织替代。34例患者恢复了体育活动。

【参考文献】
  ［1］ Kuwade GT．Classification of tendon achillis rupture with consideration of surgical repair techniques［J］.J Foot Surg,1990,4：361-365．

［2］ Mokone GG, Gajjar M，September AV,et al．The guanine-thymine dinucleotide repeat　polymorphism within the tenascin-C gene is associated with achilles tendon injuries［J］．Am J Spots Med,2005,7：1016-1021.

［3］ Pufe T，Petersen WJ，Mentlein R，et al．The role of vasculature and angiogenesis for the pathogenesis of degenerative tendons disease［J］．Scand J Med Sci Sports，2005，4：211-222．

［4］ Schneider．Flexor temdon omkiroes［M］．Litte Brown and Company,1985.

［5］ 张家红，王 伟，周之德，等.自发性跟腱断裂的分型和修复［J］.骨与关节损伤杂志，1999，1：39．

［6］ Pajala A，Kangas J，Ohtonen P，et al．Rerupture and deep infection following treatment of total Achilles tendon rupture［J］．J Bone Joint Surg(Am),2002,11：2016-2021．

［7］ Kujala UM，Sama S，Kaprio J．Cumulative incidence of achilles tendon rupture and tendinopathy in male former elite athletes［J］.Clin J Sport Med，2005，3：133-135．

作者单位：天津市天津医院创伤四组，天津 300211