掌骨牵引配合带关节外固定架治疗桡骨远端不稳定骨折

【摘要】  ［目的］探讨应用掌骨牵引配合带关节外固定架治疗桡骨远端不稳定骨折的临床疗效。［方法］对22例桡骨远端不稳定骨折行掌骨牵引后闭合复位，带关节外固定架固定, 术后早期功能锻炼。［结果］术后随访6～17个月，平均10.2个月，所有患者均获得骨性愈合，按照Dienst等的标准，优14例，良7例，可1例。并发症：钉道感染9个孔，无神经血管损伤，无肌腱迟发性断裂。［结论］掌骨牵引配合带关节外固定架治疗桡骨远端不稳定骨折疗效较好，是临床上可以选择的治疗方法。

【关键词】  掌骨牵引； 外固定架； 桡骨远端不稳定骨折

    桡骨远端骨折为骨科常见骨折。严重不稳定的关节内骨折治疗比较困难。手法整复、石膏及夹板固定等保守治疗，常因复位的丢失最终导致腕关节功能障碍。近年来，许多学者采用外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折，取得了不错的效果［1～3］。本院自2004年2月开始采用掌骨牵引闭合复位配合带关节外固定架治疗桡骨远端不稳定骨折22例，经过随访，效果较好。

    1  临床资料

    1.1  一般资料

    本组男12例，女10例；年龄19～67岁，平均45.5岁；骨折类型按AO骨折分类系统(AO/ASIF)分型均为C型骨折，其中C1型7例，C2型11例，C3型4例；受伤原因:跌伤16例，机器绞伤1例，高处坠落伤5例。其中1例机器绞伤和2例高处坠落伤为开放伤，按Gustilo分型均为Ⅰ型。2例合并正中神经损伤症状。

    1.2  手术方法

    闭合骨折及开放骨折仔细清创缝合后，以第2掌骨中点为进针点，向尺侧穿克氏针，避免损伤伸指肌腱，贯穿第2、3掌骨后出针，上张力牵引弓，仰卧位患臂曲肘向上牵引，重量根据患者体质和骨折移位情况3～6 kg不等。需较大重量牵引者，可在肘上放置沙袋等较松软重物作为对抗力，以保证对腕部的持续牵引作用。牵引期间即可进行手指的屈伸活动功能锻炼。2～3 d拍床头腕关节正侧位X线片了解骨折复位情况，根据结果，适当调节牵引重量及方向并手法整复。骨折复位满意后，继续维持牵引1～7 d。22例均在臂丛麻醉下，3例麻醉不满意者辅以静脉复合麻醉，行自制带关节外固定架治疗。术中，手法维持牵引下，在桡骨中段和第2掌骨近段分别作0.5～1.0 cm切口，各置入直径3.5 mm外固定Schanz钉2枚。置钉时，在桡骨中段，钝性分离桡侧伸腕长短肌间隙至桡骨背侧，尽量与桡骨干垂直，近骨折线固定钉距骨折线约3～4 cm。掌骨外固定钉与手掌平面成45°垂直掌骨置于桡背侧，近骨折线钉置于掌骨基底骨干与干骺端交界处。连接外固定架，先松开固定螺母及关节，骨折维持复位：掌倾角0°～15°,尺偏角10°～20°，桡骨远端关节面比尺骨远端关节面高约1.0 mm，下尺桡关节无脱位及半脱位。旋紧外固定架各螺母及关节，锁定外固定架。X线透视检查，如复位欠佳可通过外固定架螺母及关节进行适当调节，协助复位。

    1.3  术后处理

    术后可耐受疼痛情况下即可开始进行掌指、指间关节伸屈活动及手内在肌，腕伸、屈肌肌力锻炼，肩肘关节适当活动。术后每2周复查X线片。根据骨折愈合情况，术后4～6周拆除外固定架，逐步加强腕关节屈伸、侧偏、旋转活动功能锻炼。

    1.4  结果

    经6～17个月(平均10.2个月)的随访，本组22例骨折全部愈合,平均愈合时间为6周。桡骨缩短及下尺桡关节脱位得到矫正，桡骨关节面移位<1 ｍｍ，掌倾角和尺偏角得到了恢复，其中3例尺偏角较健侧少3°～5°，5例掌倾角较健侧少2°～4°, 2例正中神经损伤病例平均2周内症状消失。疗效按Dienst等［4］的标准，优14例,良7例,可1例。并发症：钉道感染9个孔，无神经血管损伤，无肌腱迟发性断裂。

    1.5  典型病例

    患者男，25岁，司机，跌伤致左腕部疼痛、肿胀、活动障碍3 h来诊。查体：左腕部畸形，局部压痛明显，腕关节活动障碍，左侧桡动脉可以触及，拍X线片见左桡骨远端粉碎骨折，长尺短桡，骨折线累及关节面（图1a,1b）。入院诊断：左桡骨远端不稳定骨折，采取仰卧位行掌骨牵引（图1c），并复查X线片至骨折复位（图1e,1f），行带关节外固定架固定。固定后X线片显示骨折位置良好（图2a），术后1周时复查，患者手指活动灵活，钉道无感染（图2b,2c）。坚持功能锻炼，4周时拆除外固定支架，3个月时复查X线片见左桡骨远端骨折线模糊，掌倾角、尺偏角位置满意（图3a），腕关节活动范围正常（图3b、3c）。

    图1a.左腕关节正位X线片  图1b.左腕关节侧位X线片  图1c.掌骨牵引  图1d.牵引后正位X线片  图1e.牵引后侧位X线片    图2a.外固定架固定术后X线片  图2b、2c.外固定术后手指活动灵活  图3a.取下外固定架后左腕关节正侧位X线片  图3b、3c.关节活动良好。

    2  讨  论

    不稳定性桡骨远端骨折通常指骨折复位后，用石膏或夹板无法维持桡骨远端良好对位和对线的骨折，损伤机制复杂。合并严重骨质疏松的老年人中常由于低能量损伤造成；高能量创伤是造成中青年桡骨远端不稳定骨折的常见原因。因为手法复位石膏外固定不能提供持续对抗前臂肌肉的收缩力，所以桡骨远端不稳定骨折经常发生再移位，造成腕关节功能障碍。通过临床观察分析，蒋伟宇等［5］认为AO/ASIF锁定加压接骨板治疗这种骨折，临床疗效优于石膏外固定。但对于骨质疏松患者，骨折周围软组织损伤，骨质粉碎患者，无法为内固定物提供足够的支撑，内固定失败率较高，而外固定支架可发挥不可比拟的作用。自从1956年Bohler将外固定支架用于治疗桡骨远端骨折，近几年多位作者［1～3,6～7］认为利用韧带整复原理［8］复位骨折后，以骨外固定器维持对抗并牵引固定是治疗不稳定性桡骨远端骨折的首选方法。

    对于此类骨折，首先要恢复的是桡骨长度，其次为掌倾角［9］、尺偏角、桡骨茎突长度。术中直接牵引复位较艰难，且术者的X线接受量较大，复位后采用普通的外固定难以维持良好的复位，因而容易导致骨折复位不良，引起继发的疼痛及关节功能障碍。基于以上原因，作者将骨折的复位固定分阶段进行，首先通过掌骨穿针持续牵引复位，然后进行跨腕关节的带关节外固定支架固定维持。

    由于桡骨远端掌、背侧均有强大的屈、伸肌腱，而且贴近桡骨，在桡骨表面形成多个肌腱沟，在掌骨牵引的慢性复位作用下, 肌腱和其它软组织被拉紧，起到软组织夹板的作用, 同时三角软骨复合体产生张力，从而有效恢复桡骨的长度；腕关节的关节囊和韧带也受到拉力, 通过这种间接力量复位骨折片，关节面恢复平整，且可通过调整牵引的方向，恢复掌倾角、尺偏角及下尺桡关节关系，必要时可多次整复。根据黏弹性理论［10］，在持续牵引状态下，肌肉韧带松弛，有利于术中的复位固定；牵引期间即可进行手指的屈伸活动功能锻炼,肌腱进一步挤压肌腱沟得到复位变得光滑，Lister结节得到恢复，同时患肢处于抬高位，利于局部开放伤口的引流及换药，利于患肢肿胀的消退，然后以外固定架固定可以持续地维持桡骨远端骨折复位，克服了桡骨背侧皮质粉碎骨折端重叠移位、嵌插及桡骨短缩等不利于稳定的因素。虽然该组病例所采用的外固定架带关节，但均采用了静力固定，关节的作用在于操作简单，便于安装。据报道［11］，只有部分A型及联合有限内固定的部分B型骨折能早期活动腕关节,大部分C型骨折仍需固定3～4周才能开始松开关节，以减少骨折移位、骨不连、畸形愈合、腕关节功能障碍的发生率。

    掌骨牵引配合带关节外固定架治疗桡骨远端不稳定骨折疗效较好，是临床上可以选择的治疗方法。

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［10］成海平.黏弹性理论在关节挛缩康复矫型装置中的应用［J］. 国外医学·物理学与康复分册,1996,16:150.

［11］张秋林，王秋根，王万宗，等. 动力型外固定支架治疗桡骨远端关节内不稳定骨折［J］. 中华创伤杂志, 2005，21（2）：139-140.

作者单位：河北医科大学第三医院创伤急救中心，石家庄 050051