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【摘要】 ［目的］探讨老年人股骨粗隆部粉碎性骨折采用人工髋关节置换治疗的临床效果。［方法］使用标准型双极人工股骨头假体13例，长柄双极人工股骨头假体6例，全髋关节假体（混合型）2例。骨折类型按Evans分类：ⅢA型12例，ⅢB型7例，Ⅳ型2例。骨质疏松分级按照Singh指数Ⅳ级3例，Ⅲ级10例，Ⅱ级8例。［结果］本组21例顺利通过手术，出院时能离床扶拐下地部分负重，术后下床时间3～8 d，平均5 d。X线片示骨折复位满意，假体位置良好。随访8～57个月，无假体松动、下沉，钢丝松动、断裂。髋关节功能按Harris评分优12例，良8例，可1例，优良率90.4%。［结论］采用人工髋关节置换术治疗骨质疏松严重的老年人股骨粗隆部粉碎性骨折，卧床及住院时间短，可早期离床功能锻炼，术后髋关节功能恢复良好，有效提高老年人术后生活质量。
【关键词】 老年人； 股骨粗隆部； 粉碎性骨折； 人工髋关节
老年人股骨粗隆部骨折多同时合并不同程度的骨质疏松，骨折多呈粉碎性不稳定，开放复位内固定术有很高的失败率［1］。作者自2002年10月～2006年12月尝试采用人工髋关节置换术治疗老年人股骨粗隆部骨折21例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组21例，男5例，女16例，年龄70～93岁，平均78岁。致伤原因：跌倒摔伤13例，汽车撞伤2例，骑自行车摔伤3例，外院股骨粗隆部骨折行开放复位内固定术失败3例，其中DHS内固定1例，股骨近端髓内钉（PFN）内固定1例，解剖钢板内固定1例。骨折类型按Evans标准分类：ⅢA型12例，ⅢB型7例，Ⅳ型2例。骨质疏松分级按照Singh指数Ⅳ级3例，Ⅲ级10例，Ⅱ级8例。所有患者术前检查均合并2种以上内科系统慢性疾病。受伤至手术时间3～20 d，平均4.5 d。21例均采用骨水泥型人工髋关节置换术，其中标准型双极人工股骨头假体置换13例，长柄双极人工股骨头假体置换6例，全髋关节假体（混合型）置换2例。
1.2 术前评估
据分析该类患者术后死亡多因心肌梗塞、脑血管意外及术后肺部感染致呼吸衰竭引起，故术前应重视心肺功能的测试和评估。严格控制血压和血糖，重视老年病防治的理念，术前改善心、肺功能，为预防术后伤口愈合不良、感染，术前将空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下。估计出血量在1000 ml以上可引起血液动力学的改变，引起冠状动脉供血不足或心肌缺血，则应视为高风险手术。对2次手术或陈旧性骨折估计术中出血较多者，应做好输血的准备。
1.3 手术方法
选用连续硬膜外腔麻醉或全身麻醉，侧卧位，患侧向上，采用髋后外侧入路，显露股骨粗隆部骨折，切开关节囊，作适度剥离后将骨折近端连头颈一起取出。股骨上段髓腔扩髓，股骨颈截骨，分别于大、小粗隆部骨折块处钻孔，穿直径1 mm的钢丝，将骨折块做适当的复位，大小粗隆骨折块力争解剖复位，股骨矩部位的骨缺损可用骨水泥充填，冲洗髓腔，采用第2代骨水泥技术，选择合适的双极人工股骨头假体与股骨额状面成15°前倾，插入股骨上段髓腔，此时收紧大、小粗隆部骨折块钢丝，尽可能使骨折牢固固定。术中不得以打磨股骨髓腔骨质为代价，以获得假体暂时的稳定，增加术后假体松动和下沉的风险。必须保持大粗隆顶端与假体股骨头中心在同一水平线上，避免术后双下肢不等长。大粗隆部臀中肌止点损伤一定要修补缝合，防止术后髋外展无力。股骨上段髓腔骨缺损严重者，同时取自体髂骨植骨。将髋关节复位后仔细修补软组织放置负压引流管。2例因合并有重度髋关节骨关节炎采用混合型全髋关节置换术（髋臼假体采用非骨水泥固定）。术后第2 d在指导下开始股四头肌收缩锻炼，根据患者机体恢复情况尽可能使其早期离床、站立功能锻炼。
2 结 果
本组随访时间8～57个月，平均18个月。髋关节功能采用Harris评分标准：本组优12例，良8例，可1例，优良率90.4%。
典型病例，男，78岁，行走时不慎摔伤右髋部伴右下肢活动障碍3 h于2005年2月6日入院。既往有肺心病史20余年。经X线片检查诊断为右股骨粗隆部粉碎性骨折，Evans分类Ⅳ型，骨质疏松分级Singh指数Ⅲ级。经完善相关检查院内会诊排除手术禁忌证后，于入院后第4 d在连续硬膜外腔麻醉下行右侧双极人工股骨头置换术，术后第1 d取半卧位，第3 d可下床站立，第5 d在助步器保护下开始部分负重行走活动。术后1个月门诊复查已弃拐自行行走，复查X线片示骨折复位满意，假体位置良好（图1）。
图1a 男，78岁，右股骨粗隆部粉碎性骨折（Evans Ⅳ型） 图1b 行右侧双极人工股骨头置换术后 图2a 男，79岁，右股骨粗隆间骨折行股骨近端交锁髓内钉内固定术后 图2b 术后1个月，近端锁钉切割股骨头颈，内固定松动失败 图2c 内固定取出行右侧双极人工股骨头置换术后 图3a 女，80岁，左股骨粗隆部粉碎性骨折（Evans ⅢA型） 图3b 行左侧双极人工股骨头置换术后，骨水泥塑形重建股骨矩缺损
3 讨 论
3.1 老年人股骨粗隆部粉碎性骨折治疗的主要目的不在于骨折如何复位、固定，而在于患者如何能早期下床，尽快恢复髋关节功能，改善生活质量。术后患者尽早实施功能锻炼被认为是骨折愈后的一个重要因素，功能锻炼时间越早，功能恢复越好。老年人骨质疏松较明显，股骨粗隆部骨折多为粉碎性不稳定骨折，内固定术后很难满足早期负重的要求，易发生多种并发症影响功能恢复［2］。老年人股骨粗隆部骨折内固定术后有相当一部分患者需要一段时间的卧床，因骨形成迟缓，胶原排列紊乱，骨改建缓慢，骨痂质量较差，愈合时间长，不能早期负重，常并存多种疾病，术后并发症高，创伤及长时间的卧床治疗使原有合并疾病加重，使患者功能不佳的脏器进一步衰竭，有较高的死亡率，部分病人可能未等到骨折愈合就被并发症夺走了生命。
3.2 人工髋关节置换术可作为老年人骨质疏松粉碎性不稳定股骨粗隆部骨折及内固定失败的理想选择。Broos等通过临床对比发现人工股骨头置换组平均手术时间、死亡率、并发症低于内固定组，而功能优于内固定组［3］。对于高龄粗隆间骨折患者，Ⅰ期行人工股骨头置换术具有早期下地负重行走、并发症少、功能恢复快、生活质量高的优点。
股骨粗隆部血运丰富，股骨大小粗隆骨折块良好的复位及牢固的固定可增强假体的稳定性［4］，有利于在手术中确定前倾角和假体插入深度，保持臀中肌适度的张力。粗隆部骨折愈合后，使股骨假体更加稳定。髋周动力装置的大部分肌肉止于粗隆部，髋周动力装置的完整性直接影响术后髋关节功能的恢复，尤其是髋外展肌。恢复粗隆部局部生理解剖结构，最大限度地保留髋周动力装置的完整性，有利于术后髋关节功能恢复，也有利于延长假体寿命［5］。
3.3 围手术期处理及手术时机的选择对预防手术并发症、降低病死率非常重要。老年股骨粗隆部骨折患者伤后3 d以上手术都有可能使术后并发症发生率上升。Mcguire认为股骨粗隆部骨折延迟2 d手术可明显增加病死率。高龄患者应变与代偿能力较差，伤后需要一定时间适应创伤的全身变化或代偿，手术时间应在入院后2～4 d为宜。
【参考文献】
［1］ 章建华，季卫锋，童培建，等.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败相关因素分析［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（8）：577-579.
［2］ 苟三杯，欧阳跃平，刘 岩，等.老年人股骨粗隆部骨折愈合与治疗理念［J］.中国矫形外科杂志，2006，14（24）：1844-1845.
［3］ 黄 河，王黎明，桂鉴超，等.人工股骨头置换及动力髋螺钉治疗股骨粗隆间骨折的比较分析［J］.中国矫形外科杂志，2007，15（12）：894-897.
［4］ Waddell, James P, Morton. The role of total hip replacement in intertrochanteric fracture of the femur［J］. Clin Orthop, 2004, 429:49-53.
［5］ 杨宝军，何 平，屈建平.保留粗隆部的普通股骨假体置换在老年粗隆部不稳定骨折中的应用［J］.中国矫形外科杂志，2005，13（20）：1548-1550.
作者单位：云南省昆明市延安医院骨科，650051