关节镜下前交叉韧带重建术康复护理

【摘要】  ［目的］探讨关节镜下前交叉韧带重建的康复护理。［方法］对16例前交叉韧带损伤在关节镜下进行韧带重建、皱缩术的患者，制定系统的康复护理计划：术前心理疏导，增强治疗信心，术后及时观察患肢感觉，运动早期指导正确的功能锻炼，详细交代出院注意事项。［结果］术后随访6～13个月，膝关节主观和客观稳定性均明显提高，Lysholm评分从术前52分提高到86分(P<0.01)。［结论］正确的康复护理是韧带重建术后功能恢复的重要保证。

【关键词】  关节镜； 前交叉韧带； 康复； 护理

    1   临床资料

    1.1  一般资料

    本组16例，男12例，女4例，年龄18～46岁，平均31岁，左膝10例，右膝6例。受伤时间3个月～3年，平均19.5个月。术中证实单纯性前交叉韧带损伤5例，合并半月板损伤10例，合并后交叉韧带损伤1例。

    1.2  术前护理

    认真评估患者生理和心理状况，以及患肢肌力、肌肉萎缩程度或膝关节功能等。针对不同患者，制定系统的个体化康复计划，并详细讲解术后功能锻炼的重要性，使患者术前有充分的思想准备。为了提高术后膝关节功能康复，术前指导患者行正确的股四头肌和膝关节功能锻炼是必要的。手术最好在患膝活动度达到健侧水平时进行，以利于术后膝关节功能的恢复［1,2］。

    1.3  手术方法

    采用连续硬膜外麻醉，行关节前内外侧入路，常规处理关节内其他病变，清理胫骨和股骨肌腱止点残端，行髁间窝扩大成形术。切取骨-肌腱-骨移植物并修整为合适大小备用。膝关节屈曲90°，将移植物以一定张力移植于重建部位，骨性部分分别用2枚自攻钛钉坚强固定。活动膝关节检查韧带紧张度，同时应用双极射频探头对移植韧带进行皱缩治疗，可见移植韧带张力明显增加，术中检查抽屉试验和Lachman试验均呈阴性（图1）。

    1.4  术后护理

    术后患者平卧位，患膝下垫软枕，保持患肢屈曲15°～30°，以利于重建后的前交叉韧带处于低张力状态，防止移植物在骨隧道内移位或松弛，保证移植物的骨性部分在骨性隧道内的良好愈合。患膝周围用冰袋冰敷48～72　h，使局部血管同时受到机械性和冷刺激，促使血管直接和间接性收缩，减少关节积液的继续渗出，同时还可减轻患膝疼痛［3,4］。注意观察患肢感觉、运动、肿胀和血液循环。虽然关节镜下手术造成血管或神经损伤的情况少见，但仍有后方腘动脉、坐骨神经或隐神经髌下支损伤的可能。应注意观察伤口渗出，负压引流液的质和量，以及隐神经髌下支支配区域的感觉。此外，术中使用大量灌注液灌注易造成部分液体渗透到组织间隙，术后膝关节加压包扎导致患肢肿胀明显，应警惕发生骨筋膜间隙综合征的可能。

    1.5  康复护理

    康复目标为恢复患膝正常主动和被动关节活动度，恢复关节稳定性，全面恢复运动功能，使病人对其患肢康复的确信度达到最佳点［５］。

    1.5.1  踝泵运动  麻醉恢复后即可行踝关节最大限度跖屈，保持3～5 s。跖屈和背伸为1次，连续15次，每日4～6次。踝泵运动使下肢肌肉收缩，挤压深部静脉，促进血液循环，防止下肢深部静脉血栓，减轻肢体肿胀。

    1.5.2  直腿抬高训练  病人平卧位，患肢伸直位，抬高到一定高度，保持5 s，然后放下，再重复以上动作。训练时正确指导病人行下肢屈侧和伸侧肌肉同时收缩，防止胫骨前移，然后抬高肢体。

    1.5.3  关节活动度训练

    术后3～5 d由护士帮助患者行膝关节被动活动，首先嘱患肢放松，用手托住肢体，稳定近端，作平稳缓慢的屈伸活动。活动范围控制在无痛范围进行，逐渐增加运动范围。1周后指导患者主动运动，增强肌力，促进肢体血液循环。指导患者掌握关节伸屈幅度和速度，逐渐增强活动角度。

    术后2周扶双拐下地逐渐负重练习，3周后弃拐，屈膝至90°，4周后屈膝>90°，5～6周屈伸至120°，8周屈伸范围正常。

    1.5.4  渐进性康复训练  术后3～6个月采用弹力带或沙袋抗阻力踝泵运动或直腿抬高运动，使用综合康复训练器等。术后6个月开始完全下蹲和跑步活动。

    1.6  疗效评价

    根据Lysholm评分标准，对术前和术后患膝给予评分，记录术前和术后患膝抽屉试验和Lachman试验结果，用配对设计的t检验进行统计学分析。术后随访6～13个月，平均9.5个月，膝关节主观和客观稳定性均明显改变，无关节粘连、伤口感染和血管神经损伤等并发症，抽屉试验和Lachman试验呈阴性，Lysholm评分由术前52分提高到86分，差异有统计学意义(P<0.01)。典型病例，男，25岁，术前查体和关节镜检查诊断为前交叉韧带完全断裂，于2006年3月16日在关节镜下行前交叉韧带重建术，术后复查X线见图1。

  2  讨  论

    前交叉韧带损伤导致膝关节不稳定，关节镜下前交叉韧带重建、双极射频皱缩术，可以同时处理关节内合并损伤，具有出血少、创伤轻的优点。术后患者可早期活动，功能康复佳，明显提高手术效果。但由于移植的前交叉韧带在热处理过程中会发生一些改变，术后必须分阶段有计划的指导患者进行正确的康复训练，以达到预期的治疗效果。不正确的锻炼方法可能使前交叉韧带受到损伤或被拉断，影响手术效果。通过对本组病例的随访，术膝的稳定性较术前明显提高，无1例发生不良反应和继发性损害。作者认为，在关节镜下前交叉韧带重建同时辅助双极射频对移植物进行皱缩治疗，可使移植韧带收缩且张力增强，再配合正确的功能锻炼，可提高膝关节的活动度和稳定性。

    图1  关节镜下前交叉韧带重建术后X线正侧位片

    本组大多数为青壮年患者，膝关节功能障碍严重影响其工作和生活。大部分患者有焦虑或烦躁心理，常见有两种心理状态。(1)怀有恐惧心理，担心手术不成功，解决不了自己的病痛，反而增加经济负担；(2)盲目乐观，认为手术后患肢功能可即刻完全恢复正常，对术后需较长时间的功能锻炼缺乏心理准备。针对患者不同心理，作者耐心解释手术目的、方法、效果以及手术前后注意事项，使患者增强信心，以最佳心态接受治疗。同时向患者说明前交叉韧带修复术早期效果并不明显，只有通过正确的功能锻炼，韧带重建以后其优越性才能逐渐显露，膝关节稳定性和运动功能方可逐渐恢复下常。使患者明确韧带重建术后，只有坚持正确和持之以恒的康复训练，才能达到预期的治疗效果。患者术后2周出院，康复训练大多需要在院外自行实施。因此，必须正确掌握各阶段功能锻炼的方法和目标。出院前作者根据每个患者的情况，将所制定的各阶段训练方法、注意事项和复诊时间，整理成书面材料提供给患者。详细了解患者对锻炼方法的掌握情况，及时纠正存在问题。

【参考文献】
  ［1］ 张 俊，王红亚，陈妙仙．13例关节镜下股骨端双隧道重建膝前交叉韧带术的康复护理［J］．中华护理杂志，2006，2：118．

［2］ Salmon LJ，Russell VJ，Refshauge K，et al．Long-term outcome of endoscopic anterior cruciate ligament reconstruction with patellar tendon autograft：minimum 13-year　review［J］．Am J Sports Med,2006，5：721-732．

［3］ 张明学，周 密，刘 静，等．关节镜下自体腘绳肌腱重建前交叉韧带的康复与护理［J］.中国矫形外科杂志，2006，18：1435-1436．

［4］ 敖英芳.膝关节镜手术学［M］．北京：北京大学医学出版社，2004，242-244．

［5］ Famg E，Hunt SA，Rose DJ，et al．Anterior cruciate ligament radiofrequency thermal shrinkage：as hort-term follow-up［J］．Arthroscopy,2005，9：1027-1033．

作者单位：兰州军区总医院脊柱外科，兰州 730050