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【关键词】 髋脱位
大龄儿童先天性髋脱位（CDH）的治疗较为棘手。自2001年8月至2006年2月，本科应用组合性手术治疗经筛选大龄儿童先天性髋脱位9例9个髋关节，获得良好的治疗效果。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男2例，女7例；年龄7～11岁，平均8.7岁，均为单侧未经治疗的CDH。术前Zionts分级标准3度（股骨头骺核位于臼上缘平行线高度）有3例；4度（股骨头骺核位于臼上缘平行线以上，并有假臼形成）有6例，髋臼指数均＜40°。
1.2 手术方法
术前先行股内收肌松解，股骨髁上骨牵引术，牵引时间15～28 d，平均21 d。Smith-Peterson切口，充分剥离松解髂骨内外板肌肉，髂腰肌“Z”形延长，股骨粗隆下一横指截断缩短2 cm左右，旋转纠正股骨颈前倾角对位钢板固定，牵引复位股骨头，Salter骨盆截骨术。术毕双下肢长腿管形石膏外展内旋位固定。切口拆线后做髋关节的主动与被动屈伸运动，术后3个月拆除双下肢石膏，练习行走和全负重行走。
2 结 果
本组9例术后均经随访，随访时间15个月～6年，平均3年1个月。根据Mckay临床评定标准和Severin的X线评定标准，优5髋，良2髋，可2髋。典型病例：女9岁，因左下肢跛行8年余于2001年7月11日诊断左侧CDH（图1）住院，Zionts分级为4度。入院后即予左股骨髁上骨牵引术，内收肌松解，牵引21 d后行组合性手术。术后股骨头完全复位（图2），3个月拆除双下肢石膏并拔除Salter骨盆截骨术时固定的克氏针。术后1年半于2003年1月16日拆除股骨钢板（图3、4）。随访6年，髋关节不痛、无跛行、关节运动正常，无股骨头缺血性坏死，无再脱位及无感染。
3 讨 论
3.1 手术适应证
7岁以上的学龄儿童先天性髋脱位的治疗，国内外的手术方法很多，这些手术各有其优缺点，作者认为没有好坏之分，只有适应证的不同，根据每个患儿的具体病情，选择恰当的手术或手术组合，是治疗效果的关键。本组采用的组合性手术的适应证是年龄7～11岁；单侧CDH；股骨头发育较好；股骨头上移＜4 cm；髋臼指数＜40°，因为Salter骨盆截骨术要求耻骨联合存在可转向条件，对髋臼指数＞45°、头臼不对称的患儿很难获得中心复位，甚至失败〔1〕。
3.2 术前牵引与不牵引问题
CDH术前牵引的作用，对年幼儿，多数学者都已肯定了其积极意义及其在降低股骨头缺血性坏死率方面的价值，但对大龄患儿术前牵引的作用仍有争论。衷鸿宾等〔2〕报告手术治疗7岁以上的大龄CDH 238例317个髋关节，术前均进行股骨髁上骨牵引，应用综合性手术，获得了较好疗效和相对低并发症发生率。而秦泗河等〔3〕报告28例CDH共32个髋关节，术前不牵引，应用组合性手术，术后持续牵引下早期活动髋关节，获得较好效果。本组采用术前牵引，应用组合性手术，术后双下肢长腿管形石膏外展内旋位固定，早期活动髋关节，也取得了较满意的临床效果。作者认为，比较术前牵引与术后牵引，护理方面前者更方便，患儿和家属更能接受术前牵引的治疗方法。
【参考文献】
〔1〕 袁泉，郭晓东，郑启新.先天性髋关节脱位手术治疗进展［J］.国外医学·骨科学分册，2005,6：364-366.
〔2〕 衷鸿宾，宁志杰，朱大成，等.大龄疑难先天性髋脱位的手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，1997，1：8-10.
〔3〕 秦泗河，焦绍锋，肖善文.术前不牵引用组合性手术治疗年长儿先天性髋关节脱位［J］.中国矫形外科杂志，2005，15：1152-1155.
作者单位：解放军第117医院骨科南京军区骨科中心，杭州 310013