带蒂微型皮瓣修复指端软组织缺损

【摘要】  ［目的］探讨6种类型的带蒂微型皮瓣在指端软组织缺损中的应用及临床效果。［方法］对148例208块创面临床应用6种类型的带蒂微型皮瓣进行修复，皮瓣面积5 cm×3.5 cm～1.5 cm×2 cm。［结果］转移皮瓣除1例切取失败，改行其它皮瓣修复，1例皮瓣蒂部受压，部分坏死，6例皮瓣在术后36～48 h明显肿胀，皮瓣远端出现表皮下积液、水疱等，给予拆除部分缝线，局部应用肝素等处理，3～4 d后皮瓣转红润，肿胀减轻，积液吸收，皮瓣成活，其余皮瓣未经特殊处理均顺利成活。随访6个月～5年，皮瓣外形好、耐磨，吻合神经的40例，皮瓣两点分辨觉在6～9 mm，没有吻合神经的皮瓣由于受区神经的长入也产生了保护性感觉功能。［结论］根据指别不同、创面大小、缺损部位、局部及邻指伤情、患者要求，选择合适的皮瓣，才能恢复较好的功能与外形。

【关键词】  指损伤； 外科皮瓣； 修复

     2001年1月～2006年12月，作者应用6种类型的微型皮瓣修复各类指端软组织缺损，取得满意的疗效。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料

    本组148例208指，男98例136指，女50例72指，年龄4～62岁。伤因：爆炸伤34例，机器伤94例，指端再植术后坏死5例，其它15例。全部病例均为指端皮肤软组织缺损，其中末节脱套8例。急诊手术110例，38例延期手术修复。缺损面积1 cm×2 cm～3 cm×4.5 cm，皮瓣面积1.5 cm×2 cm～3.5 cm×5 cm。

    1.2  手术方法

    本组208块指端创面采用6种不同类型的微型带蒂皮瓣修复，切取食指背侧顺行岛状皮瓣25块，同指背侧逆行岛状皮瓣48块，邻指皮瓣67块，指动脉终末支皮瓣5块，指动脉逆行和顺行岛状皮瓣46块，V-Y推进皮瓣25块，其中利用中环指顺行指动脉岛状皮瓣瓦合治疗拇指末节脱套伤2例，食指指动脉逆行岛状皮瓣与指动脉终末支皮瓣瓦合修复食指末节脱套伤1例，中指指背皮神经营养血管皮瓣与环指邻指皮瓣瓦合修复中指末节脱套伤2例，环指指背皮神经营养血管皮瓣与中指邻指皮瓣瓦合修复环指末节脱套伤1例，拇背桡侧皮神经营养血管皮瓣与食指背侧皮瓣瓦合修复拇指末节脱套伤2例。皮瓣携带皮神经与受区神经吻合的40例。皮瓣设计略大于创面。食指背侧皮瓣携带扇形筋膜蒂，神经营养血管皮瓣应保持筋膜蒂宽约1 cm，指动脉岛状皮瓣需携带宽约0.5 cm的筋膜组织。

    2  结  果

    转移皮瓣除1例食指背侧顺行岛状皮瓣第一掌背动脉属细支型，切取失败，改行其它皮瓣修复，1例同指背侧皮神经营养血管皮瓣蒂部缝合较紧，出现静脉回流障碍，皮瓣远1／3部分坏死，经换药后愈合，6例皮瓣在术后36～48 h皮瓣明显肿胀，呈淡紫色，皮瓣远端出现表皮下积液、水疱等，给予拆除部分缝线，局部应用肝素等处理，3～4 d后皮瓣转红润，肿胀减轻，积液吸收，皮瓣成活，其余皮瓣未经特殊处理均顺利成活。随访6个月～5年，皮瓣外形好、耐磨，吻合神经的40例，皮瓣两点分辨觉在6～9 mm，没有吻合神经的皮瓣由于受区神经的长入也产生了保护性感觉功能。

    2.1  典型病例

    男，42岁，挤压伤致左拇指末节骨折，指腹部皮肤缺损大小约2 cm×3.5 cm，急诊行清创骨折内固定，设计切取拇背桡侧皮神经营养血管皮瓣2 cm×4 cm，逆行明道转移至受区，皮瓣上携带神经与拇指桡侧指固有神经相吻合。术后皮瓣成活顺利。随访6个月，皮瓣耐磨，外形佳，两点分辨觉达7 mm，恢复了保护性感觉功能(图1～3)。

    3  讨  论

    随着人们生活水平的提高，越来越多的人们加强了对指端损伤修复重建的重视度。为达到“缺什么补什么，缺多少补多少”效果，甲瓣、趾甲瓣、趾腹皮瓣等一系列皮瓣就应运而生，然而此类皮瓣的广泛开展在一些欠发达地区仍受到一定的制约，现在确有很多人不愿意损失足趾，而又想保留指体长度，获得相对满意的功能与外形，特别是对于指腹的缺损，需要建立感觉功能，就要切取带神经的皮瓣并与受区神经相吻合，不仅修复了创面，而且重建了手指的感觉，从而最大限度重建了手部的功能［1］。而各类带蒂微型皮瓣，与受区皮肤质地、颜色接近，且很多皮瓣携带有或者能建立感觉功能，基本满足了指端缺损修复的要求。

    拇指指端缺损，特别是指腹缺损，宜首选距受区较近又可重建感觉功能的拇背桡侧或拇背尺侧皮神经营养血管皮瓣来修复，如果皮瓣中轴线附近有软组织挫伤或瘀斑，应更换皮瓣，用食指背侧皮瓣、中或环指指动脉顺行岛状皮瓣来修复。拇指末节脱套伤不愿意行甲瓣移植修复的，可选择拇背侧皮神经营养血管皮瓣与食指背侧皮瓣或者与中或环指的指动脉顺行岛状皮瓣瓦合修复。2～5指指端缺损，宜首选同指背侧皮神经营养血管皮瓣，中轴线附近有软组织挫伤或瘀斑，可改行其它皮瓣，如指动脉逆行岛状皮瓣或邻指皮瓣。末节套状撕脱不愿意行趾甲瓣移植修复的，可利用该皮瓣与邻指皮瓣瓦合修复。指端缺损较少，且为锐性损伤，可行V-Y推进皮瓣修复。

    为达到预期临床效果，作者还应当注意以下几点：(1)皮瓣设计应略大于创面，避免缝合时张力过大影响皮瓣成活［2］；(2)同指背侧皮神经营养血管皮瓣需要重建感觉的，应注意在切取皮瓣时向近侧游离指固有神经背支，以备与受区皮神经相吻合；(3)岛状皮瓣转移时，皮下隧道要游离充分，最好明道转移；(4)皮瓣下、蒂部应常规放置烟卷式引流，可适当延长到48～72 h后再拔除，防止皮瓣下积血，预防静脉危象发生；(5)术后常规应用“三抗”药物，密切观察皮瓣血运，如出现动脉危象，可应用扩血管药物，温盐水热敷皮瓣，升高室温等措施；如出现静脉回流障碍，应及时拆除有张力的缝线，皮瓣伤口周缘用肝素盐水纱布湿敷渗血，有益于皮瓣成活。

【参考文献】
  ［1］ 李志安，伍成奇，裴志强.改良指动脉岛状皮瓣修复手指创面及感觉重建［J］.中国矫形外科杂志，2005，16：1274-1275.

［2］ 马亮，姚建民，丁 晟，等.微型岛状皮瓣在手部创面修复的临床应用［J］.中华显微外科杂志，2007，1：62-63.

作者单位：河南漯河医学高等专科学校第二附属医院显微骨科，漯河 462300