小切口股内侧与髌旁内侧入路行全膝置换术的比较研究

【摘要】  探讨经小切口股内侧肌入路行TKA的优点并与传统髌旁内侧入路的疗效进行比较。［方法］自2002年5月~2006年5月共收治行TKA56例60膝，其中采用小切口股内侧肌入路和传统髌旁内侧入路各28例30膝。分别对术后切口长度、疼痛度、引流出血量、手术前后Hb减少量、直腿抬高时间、术后住院天数、假体力线对位、术后6、12周、1年的活动度(ROM)及术后1年HSS评分进行比较分析。［结果］56例患者均获得随访，随访1～15年（平均132个月）。两组除各有1例胫骨假体对位不良外，其余均获得准确的力线对位。 微创组，平均切口113 cm，VAS评分平均276分，平均引流出血量968 ml、术后Hb平均减少255 g，直腿抬高平均38 d，术后平均住院86 d，术后6、12周的ROM分别为107°、117°；传统组，平均切口206 cm，VAS评分平均38分，平均引流出血量2763 ml、术后Hb平均减少325 g，直腿抬高平均58 d，术后平均住院121 d，术后6、12周的ROM分别为98°、108°。以上各观察指标的手术疗效比较,经统计学分析显示差异有显著性意义(P<001)。微创组术后1年的ROM及HSS评分为121°和95分相对于传统组的118°和94分差异无显著性意义（P>005）。［结论］经微创中股入路行全膝置换术，术后膝关节功能恢复快，早期疗效满意。

【关键词】  全膝置换 膝关节 小切口股内侧肌入路

    A comparative study about total knee arthroplasty through a mini midvastus approach and traditional medial parapatellar approach∥SONG Binghua，SUN Junying，SHI Yan，et alOrthopedic Department，the First Affiliated Hospital of Suzhou University，Suzhou 215006,China

    Abstract ［Objective］To compare clinical results of the mini midvastus approach with the traditional medial parapatellar approach for totall knee arthroplasty and to evaluate their advantages ［Methods］Sixty total knee arthroplasty(56 patients )have been freated during May 2002 to May 2006, 28 patients(30 knee) were underwent TKA using either mini midvastus approach or traditional medial parapatellar approachTwo groups were compared according to skin incision length ,postoperative pain score ,total amount of drains , postoperative amount of decreasing Hb,active straight-leg raise time, postoperative length of stay ,radiographic alignment of all the components, postoperative range of motion at 6 weeks and 12 weeks and 1 year, postoperative HSS score at 1 year ［Results］All the patients were followed from 1 to 15 year (mean, 132 months)Position of all the components was normal in all patients except one case with abnormal position of tibial prosthesis in both groups In the MIS group,the average skin incision length was 113 cm, average visual analog pain scale was 276 score,while the control group was 206 cm and 38 scoreIn the MIS group,the total amount of drains was 968 ml, postoperative amount of decreasing Hb was 225 g, while the control group was 2763 ml and 325 g In the MIS group, active straight-leg raise time was 38 days, postoperative length of stay was 86 days, while the control group was 58 days and 121 days In the MIS group,the mean ROM at 6 weeks postoperatively was 107°and 117°at 12 weeks, while the control group was 98°and 108° The differences between each factor group and operative results were significant (P<001) In the MIS group,the mean ROM at1year postoperatively was 121°, HSS score at 1 year was 95 score, while the control group was 118°and 94 score There was no significant difference(P＞005)［Conclusion］The mini midvastus approach wis associated with a more rapid functional recovery and a more satisfactory shortterm result

    Key words：totall knee arthroplasty;knee joint;mini midvastus approach近年来，由于人口老龄化，膝关节骨关节炎的发病率日益增多，严重影响了老年患者的生活质量。人工全膝关节置换术(toall knee arthroplasty，TKA)是目前治疗这一疾病的有效方法，其长期疗效令人满意〔1〕,然而传统的TKA也存在手术切口长、创伤大、出血多、术中需要翻转髌骨、术后疼痛严重、功能恢复慢及康复时间长等缺点〔2〕，这些缺点严重影响了早期的疗效。自从20世纪90年代早期，微创单髁置换技术应用以来（Minimally invasive surgey,MIS），MISTKA的临床应用已取得初步疗效，与传统大切口相比，小切口具有创伤小、出血少、疼痛轻、康复快等优点。本文对本科60膝分别采用经小切口股内侧肌入路和传统髌旁内侧入路行TKA的疗效与比较研究。

    1资料与方法

    11一般资料

    本科自2002年5月~2006年5月共收治56例60膝，其中采用小切口股内侧肌入路行MISTKA和传统髌旁内侧入路行TKA各28例30膝。MIS组中，男10例，女18例；平均671岁（53~84岁）,体重指数(BMI)平均259（192~294）,术前膝关节伸屈范围平均918°(80°~120°)，内翻(1°~10°)25膝，外翻(1°~9°)5膝，术前HSS评分平均453分（38~61分）；而传统组中，男12例，女16例；平均658岁（39~78岁），BMI平均256（181~296），术前膝关节伸屈范围平均919°(80°~115°)，内翻(2°~10°)24膝，外翻 (2°~10°)6膝，术前HSS评分平均459分，两组病例术前均能主动直腿抬高。所有患肢术前均行站立位全长X线片检查，以测量下肢力线。

    12MIS手术指征

    （1）站立位膝关节前后位X线片上测量的内翻畸形≤10°，外翻畸形≤15°，屈曲畸形≤20°；（2）排除感染性关节炎、骨质疏松及过度肥胖者；（3）股骨两髁宽度男＜75 cm，女＜70 cm，InsallSalvati比值≥06，BMI＜30，活动度≥80°；（4）膝关节无手术史（微创半月板切除术除外）；（5）皮肤切口区无瘢痕、伸膝装置无粘连，皮肤无萎缩、无溃疡及长期服用激素史，但不排除糖尿病皮肤。

    13主要观察指标切口长度、疼痛度、引流出血量、输血量、术后直腿抬高时间、手术前后Hb减少量、术后住院天数，6、12周、1年的ROM、假体力线对位情况及术后1年HSS评分。

    14手术方法

    141MIS组

    采用经股内侧肌入路（图1、2），沿髌骨内侧1／3做一直切口，长85～125 cm。远至关节间隙远侧的3 cm处（在胫骨结节内缘5 mm），近至髌骨上缘的近侧3 cm处，在距髌骨内侧缘1 cm处沿髌骨缘弧形切开内侧支持带，向近端延伸至髌骨上极2 cm处到达髌骨内上角，沿肌纤维方向从正中切开股内侧肌斜头（vastus medialis obliquus,VMO）2 cm，使膝关节能屈曲达70°～90°为宜，髌骨向外推移但不翻转即能显露膝关节。

    142传统组

    采用髌旁内侧入路（图1、3），沿膝关节前正中做一长约18～25 cm直切口，远至胫骨结节以远的2～4 cm，近至髌骨近侧的5～10 cm处。沿髌骨内侧缘切开内侧支持带，向远侧延伸至胫骨结节的内侧缘，向近侧沿股四头肌腱内1／3处纵形切开5～10 cm，置髌骨膝关节屈曲位可以翻转，显露膝关节。

    股骨侧截骨，两组均选用髓内定位系统，使用前参照截骨，旋转力线参照通髁线，在后髁缺损的患者参照Whiteside和Arima线，截骨时保持外翻6°，外旋3°，但在外翻膝中参照6°～8°的截骨，内翻膝参照4°～5°的截骨；胫骨侧截骨，两组均选用髓外定位系统，垂直于胫骨解剖轴截骨，并有4°的后倾。两组均在必要时做软组织及侧副韧带的松解，保证术后软组织平衡，均采用屈曲间隙技术，并在术中予以髌骨缘去神经化，同时关节囊内注射镇痛剂“鸡尾酒”（配方：凯粉、耐乐品、吗啡及去甲肾上腺素）。常规放置负压引流管1根。两组患者均使用GenesisⅡ型假体设计（Smith and Nephew，USA），骨水泥固定。所有患者均未行髌骨置换。

    15术后处理

    术后第1 d复查Hb，若Hb＜100 g/L，则常规给予输血。48 h后拔除引流管。两组患者舒普深预防感染始于术前6 h，并持续至术后24～48 h。膝关节功能锻炼按个体化原则予以指导：传统组早期以被动伸屈活动患膝为主，辅以股四头肌等长收缩和主动伸屈锻炼为辅；而MIS组早期则以主动和被动关节活动为主，术后CPM机从第3 d开始，起始角度为40°～50°，每天锻炼2 h，并逐日增加10°，直至90°时出院。MIS组术后第4～5 d鼓励患者扶双拐或单拐下地行走，进行步态及本体感觉平衡的训练。出院前摄患膝正、侧位X线片，分别测量股骨角、胫骨角、胫骨平台后倾角及手术前后关节线高度差的改变。两组患者术前、术后各观察指标的记录和测量均由一人专门负责。

    16评定及统计方法

    假体力线在±2°偏差范围内为正常；正位X线片上，股骨假体外翻角度为4°～7°，胫骨假体位于中立位；侧位片上，股骨假体应和股骨长轴相平行，假体前缘应和股骨前缘皮质平齐，胫骨假体应和胫骨长轴相垂直，假体后倾角小于10°，手术前后关节线高度差的改变≤8 mm为佳。术后疼痛度按视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）评价；膝关节功能按HSS评分标准评定。采用SAS软件进行统计资料分析，计量资料进行成组设计行t检验，P=005。P>005为差异无显著性意义，P<001为差异有显著性意义。

    2结果

    本组56例患者均获得随访，随访1～15年，平均132个月。MIS组30膝，传统组30膝，两组术前在性别、年龄、BMI、活动度、膝关节畸形及HSS评分等方面没有统计学差异（P均>005）。MIS组切口长度平均113 cm（85~14 cm），传统组为206 cm（15~25 cm），差异具有显著性意义（P<0001）;术后第1 d VAS评分，MIS组平均276分（12~4分），显著低于传统组的38分（24~51分）（P<0001）;引流出血量, MIS组平均为968 ml相对于传统组的2763 ml，差异具有显著性意义（P<0001）; MIS组除1例双膝同期置换者需输血400 ml以外，其余患者包括一例同期双膝置换者均未输血，在未输血的状况下， 血常规检查显示Hb平均减少255 g（10~55 g）/L，而传统组给予输血200~1 600 ml，平均输血603 ml后， Hb平均减少325 g（21~75 g）/L，差异具有显著性意义（P<005）；术后开始主动直腿抬高时间，在MIS组平均38 d（1~8 d）明显早于传统组的58 d（4~9 d）（P<0001），并有2例患者在行MISTKA后，当天即能主动直腿抬高；MIS组术后平均住院86 d（6~14 d）也明显短于传统组的121 d（5~18 d），差异具有显著性意义（P<0001）；MIS组术后能获得更快的伸屈活动范围（ROM），6周及12周的平均ROM分别为107°（95°~118°）和117°（108°~128°），显著大于传统组的98°(85°~115°)和108°(94°~125°) （P<0001和P<0001）；术后1年，MIS组平均ROM为121°（112°~135°），而传统组为118°（98°~130°），差异无统计学意义（P>005）。术后1年HSS评分在MIS组平均95分（92~98分），传统组为94分（87~98分），差异无显著性意义（P>005）。两组术后股骨角、胫骨平台后倾角及关节线高度差在正常范围的均各有30膝，胫骨角各有29膝，各有1例胫骨角偏离正常范围（图4~8）。图4、5患者,女, 63岁,左膝重症骨性关节炎,内侧关节间隙变窄,边缘增生硬化,大量骨赘形成, 内翻畸形,关节屈伸明显受限, 疼痛进行性加剧, 行走困难, HSS评分34分，保守治疗无效图6、7MISTKA术后12周,人工假体力线位置正常, 内翻畸形纠正, 关节屈度大于110°图8术后皮肤切口

    3讨论

    31影响TKA术后疗效满意度的因素

    自从1974年Insall等完成第1例传统TKA以来，TKA技术日趋成熟，远期疗效获得了较为满意的结果 〔1〕,然而由于切口长、创伤大、出血多、需翻转髌骨、损害伸膝装置以及干扰髌上囊等，因此术后疼痛严重、康复时间长，致使许多患者难以接受。Bullens 等〔3〕也认为TKA术后患者最关心的是疼痛和康复问题。为了有效的解决上述问题，临床上便问世了MISTKA技术，而小切口经股内侧肌入路被众多的学者〔2〕 认为可克服传统入路的缺点，本研究结果也再次证实采用这一入路具有切口小，出血少、术后疼痛轻、膝关节伸屈和直腿抬高恢复快等优点。

    TKA术后另一个关注的目标就是要获得准确的假体力线对位。Dalury 等〔4〕在比较30膝分别经MIS股内侧肌入路及传统髌旁内侧入路后发现，MIS组患者虽有上述的优点，但也有易导致假体定位与安装不良的缺点，在他的MIS组中，有4人胫骨假体力线对位不良，而传统组却无1例定位不良。而Laskin等〔2、5〕却认为小切口并不影响假体的定位与安装。笔者通过本组的研究认为由于MIS组的切口小，暴露有限，因而在一定的程度上会影响骨性标志的暴露和定位，以致影响假体安装的正确性，但此点对于有丰富TKA经验的医生来说是完全可以克服的。本文MIS组病例均由经验丰富的医师来完成的，确保了手术的成功。除1例出现胫骨假体对位不良外，其余患者股胫假体力线对位均正确，术后X线测量结果与传统组无显著差异。

    32经小切口股内侧肌入路行TKA的优点

    通过30例经小切口股内侧肌入路行TKA的应用，作者认为该手术除了具有传统TKA特点以外，还具有如下优点：

    321手术切口短，软组织损伤小

    膝关节周围的软组织覆盖较少，大范围的软组织剥离极易影响软组织的愈合并加重术后的疼痛度、出血量以及瘢痕的粘连。而MIS组由于采用了小切口，显著减小了手术创伤，它强调在整个假体置换过程中都必须在关节囊内进行，避免了对周围软组织的损伤和剥离，结果所有患者术后第1 d的VAS评分、出血量以及输血量均显著小于传统组（P<0001），在不输血的情况下，MIS组术前及术后的Hb减少量也显著少于传统组，差异具有显著性意义，这一点与Laskin等〔2〕报道的结果相似。同时本文的MIS组无1例因切口短、暴露困难而出现皮肤牵拉性坏死，也无增加假体定位不良的发生率。因此作者认为MIS组经小切口经股内侧肌入路具有创伤小、疼痛轻及出血少的优点；它在减少手术切口长度和软组织暴露范围的同时，并没有增加软组织的过分牵拉、受损及假体力线对位不良的发生率。

    322对股四头肌功能的保护

    术后股四头肌功能的恢复是患者膝关节功能康复的根本所在，因此术中对股四头肌功能的保护显得尤为重要。小切口经股内侧肌入路对伸膝装置的保护主要体现在能保持股四头肌腱的完整性和不翻转髌骨两个方面：(1)保持股四头肌腱的完整性：小切口经股内侧肌入路与传统髌旁内侧入路的远端切开是相同的，仅近端存在不同，后者沿股四头肌腱内1/3做直形切开，严重损害了伸膝装置；而前者的近端切开则位于髌旁内侧入路和股内侧肌下入路之间，由于不切开股四头肌腱，保持了股四头肌腱的完整性，因而维持了股四头肌的肌力，使术后股四头肌功能恢复时间显著缩短。Boerger 〔5〕比较MIS入路和传统髌旁入路结果显示前者能主动直腿抬高的平均术后天数为32 d，较传统组的41 d差别有显著性意义（P<0001）。本临床的研究结果同样也证实了这一点。(2)不翻转髌骨： 术中对髌骨的翻转不但会造成伸膝装置和髌韧带张力的增加而且也会增加髌韧带从胫骨结节上撕脱的危险。Bonutti等〔6〕研究结果表明，术中对髌骨过度牵拉及翻转是造成术后股四头肌功能差的直接原因，他们发现，在膝关节屈曲的同时牵拉髌骨可增加伸膝装置8％的牵张压力；而如果翻转髌骨牵张压力将增加16％以上；如果持续翻转髌骨≥1 h将造成股四头肌永久性的损伤，尤其在止血带的约束下将进一步增加翻转髌骨对伸膝装置的损害。此点已在本文传统TKA组的股四头肌功能恢复慢获得证实，而MIS组由于在术中不翻转髌骨，有利于伸膝装置的保护，使术后股四头肌的功能得以早日恢复。

    323提高了膝关节的活动度

    资料表明〔7、8〕，术前的ROM、屈曲度等因素是影响术后膝关节功能恢复和ROM的重要决定因素。因此在作者的研究中，首先力求避免这些差异带来的误差和影响，两组患者术前的一般资料表明，其年龄、性别、BMI、术前ROM、畸形状况及术前HSS评分经统计学分析差异无显著性意义（P>005），两组手术过程是相同的，唯有入路不同，因而结果有对照性和可比性。由于小切口经股内侧肌入路具有创伤小、疼痛轻的优点，因而消除了患者术后惧怕主动活动的心里障碍，从而更好地配合医生进行主动和被动锻炼，极大地促进了术后膝关节ROM的提高；另一方面，MIS入路对股四头肌功能的保护，维持了股四头肌的肌力，使患者术后能较早地进行主动直腿抬高、更早地下床活动，从而更快地恢复了膝关节的功能，缩短了患者住院时间。Lombardi等〔9〕研究表明MIS组术后住院时间更短,获得较高的ROM更快。本组研究也再次证明小切口经股内侧肌入路提高了术后膝关节的ROM，加快了膝关节功能的恢复。两组术后1年的ROM和HSS评分经统计学分析无显著性差异，表明MIS入路与传统入路在中长期的疗效上无明显的不同。

    MISTKA它强调整个假体置换在关节囊内进行、不翻转髌骨、不损伤伸膝装置，避免对周围软组织的损伤和剥离，因此其手术暴露难度大、技术要求高。根据Hass SB等〔10〕提出的“学习曲线”,随着操作医生的熟练掌握，作者认为在严格掌握好手术适应证并科学恰当的运用“移动视窗”等系列微创技术，这些困难是可以克服的。在本MIS组中，由于作者科学地运用了各种微创技术，保护了软组织和股四头肌腱，因而患者术后并未出现严重的并发症，术后各观察指标表明，膝关节功能恢复显著优越于传统组（P<005），与既往报道的相近〔2、9〕。本研究开展时间尚短，收集的病例数较少，对以上的优点还需积累更多的病例加以证实。

    本研究结果表明，小切口经股内侧肌入路行TKA，患者术后疼痛轻、出血少、康复快、膝关节活动度高，其早期疗效肯定、效果满意。

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作者单位：苏州大学附属第一医院骨科，江苏苏州215006