肱骨近端骨折并肩关节脱位的临床研究进展

【关键词】  骨折

    肱骨近端骨折并肩关节脱位是肩关节的严重创伤，临床上少见，大多为强大暴力或在受伤过程中受到2次或2种以上复合暴力所致［1］。好发于老年骨质疏松患者。骨折脱位易造成肱骨头血供明显受损，严重妨碍肩关节功能，对其治疗一直存有争议。现就近几年国内外有关文献作一综述。

    1  临床分型

    临床分型对手术方法的选择和预后的判定具有指导意义。目前临床上常用的是Neer和AO分型。Neer根据Codman的4部分区，提出肱骨近端骨折的4部分类法，并将此分类的创伤病理特点作了描述。Neer分类法包含有骨折的解剖部位、骨块移位的程度和不同组合等因素在内，可概括肱骨上端不同种类的骨折，并可提供肌肉附着对骨折移位的影响和对肱骨头血循环状况的估计，从而可更加准确地判断和评价肱骨近端骨折脱位的预后，以便指导选择更合理的治疗方法。AO分型是根据骨折的部位和对关节的影响分类，并依据损伤的严重性分成亚型，它的优点是数字化便于登记和资料的储存。AO分型是对Neer分型的改良，分型时更加重视肱骨头的血循环供应状况，因为肱骨头的血循环状况与缺血坏死的发生和骨折治疗的预后有密切关系。

    2  损伤机制

    张安桢等认为：此种损伤机制是由于先骨折后脱位，即肩外展时，间接暴力经肱骨干传导于肱骨近端，首先造成嵌插骨折或骨折远端顶住肱骨头，传导暴力继续作用于肩关节，使其向前下方脱位，在暴力停止作用时，由于肢体的重量作用，骨折远端可回复原位；另一些学者则认为：该损伤机制是由于肩过度外展位受伤，传导暴力使肱骨头穿破关节囊前下方，停于肱二头肌短头和喙肱肌之后，形成喙突下或盂下脱位，暴力继续，则对肱骨颈形成一外翻的应力而造成骨折。骨折后，骨折端的假关节活动以及肢体的重量使上肢自然下垂，而肱骨头仍处于脱位时的外展位。梅氏［2］倾向于后种说法，认为若先发生骨折，骨折端即为力学的最薄弱点，继续传导的暴力必将加大骨折的移位而不是推动肱骨头穿破关节囊而造成脱位。万豫尧也赞同这一看法，并对肩关节脱位后产生2种不同的骨折形式的机理提出如下意见：(1)肩关节脱位后上臂仍处于过度外展位，暴力对肱骨颈形成一种外翻的应力而使肱骨外科颈发生骨折，这类骨折多为从外上向内下的短斜形骨折或者在大结节处产生一个三角形碎片的粉碎性骨折；(2)关节脱位后，由于人体向外倾倒而使肩关节外展减少，那么暴力沿着肱骨干轴线向上传导，由于肱骨头受到了关节盂或喙突的阻挡，使应力集中在解剖颈处，故造成肱骨解剖颈骨折，这类骨折的骨折线与肱骨轴线的夹角往往小于第1种。此外，在肩关节脱位的整复中，因术者的操作不当，在没有充分松解肱骨头与关节盂的咬合就匆忙地内收、内旋上臂，往往可能在肱骨颈处形成内翻应力而引起肱骨外科颈骨折，这种类型的肩关节脱位合并肱骨颈骨折，在老年性的肩关节脱位的整复过程中的确有可能发生。

    3  治  疗

    3.1  非手术治疗

    顾英华，马莉［3］认为手法整复是治疗肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位的首选方法，其关键在于手法进行的顺序及使用的力度，尤其避免暴力整复和反复整复。强调首先必须纠正脱位，复位时适当力度外展牵引，避免过度牵引而致肩关节囊破口以及喙肱肌、二头肌短头变紧，不利复位。易元成等［4］对15例肩关节前脱位合并肱骨外科颈骨折患者以闭合手法复位治疗，获得满意疗效，认为复位的关键是使脱位的“通道”重新开放，再加之适当的外展牵引。梅氏等［2］认为，由于骨折脱位后，骨折远段在外侧受胸背肌肉的牵拉而向内挤压肱骨头。若不牵引使骨折远端与肩胛盂之间产生间隙，也将会阻碍肱骨头的复位。报告16例肩关节前脱位合并肱骨外科颈骨折，也主张采用适当的外展牵引。而雍宜民等认为，复位时牵引可使关节囊紧张，造成关节囊破坏处闭锁，封锁了脱位通道而增加复位的困难，主张在无牵引条件下以拇指自腋下向后外上用力推压肱骨头即可复位。尽管有些学者提出“先复位脱位，再复位骨折”的治疗观点，但由于手法的效应力很难准确有效地作用于肱骨头，无法使肱骨头顺利地通过已闭锁的关节囊“通道”，难以还纳肩胛盂内。汪万全［5］通过13例手术发现，造成闭合整复困难的主要因素有以下几点：(1)由于肱骨头严重翻转脱出于关节囊外，将骨折远端推挤于一侧，卡锁于狭窄的关节囊破裂口之外；(2)粉碎性骨折者，由于移位的肱骨小结节等粉碎骨块嵌卡，阻碍了肱骨头回位；(3)由于肱二头肌长头及关节囊兜绕肱骨头，而影响复位；(4)前脱位者，由于肩部前侧的肌肉改变了原有力线的方向，使肩胛下肌或肱二头肌短头及喙肱肌嵌入骨折断端之间，而影响前脱位的肱骨头还纳复位。年宏仁［6］提出手法治疗的适应症：除了(1)开放性外科颈骨折；(2)外科颈粉碎性骨折；(3)长斜型等不稳定性外科颈骨折；(4)高龄患者患有外科颈骨折；(5)难复性外科颈骨折并肩关节脱位。上述5种不适宜手法治疗，需行切开复位内固定或肱骨头置换术外，其余均应首先采用手法整复方法子以治疗。

    3.2  手术治疗

    对于难复性肱骨近端骨折脱位，目前主要的手术治疗方法包括切开复位内固定和人工关节置换术。肱骨近端复杂骨折的治疗原则应是尽量的减少软组织的剥离，避免造成肱骨头的缺血坏死；适当的内固定提供早期骨折愈合的条件；修补好损伤的肩袖，力争获得最好的功能恢复。肩关节囊及临近软组织的完整对术后肩关节功能恢复有很重要的意义。由于肱骨近端的解剖学特点，骨折后来自旋肱前动脉分支的血供已经遭到破坏，而来自旋肱后动脉的后内侧分支常常使肱骨头免于缺血坏死［7］，保护联系肱骨头的残留软组织是关键［8］。因此术中切不可因为强调解剖复位，而剥离后内侧的软组织，操作时尽量采用间接复位技术。

    Ruth等［9］通过生物力学试验证实接骨板仍是肱骨近端骨折最稳定的固定措施。董黎强等［10］报告17例应用三叶草钢板治疗难复性肱骨近端骨折脱位，优良率88.2％，其中2部分骨折脱位优良率100％，3部分骨折脱位优良率87.5％，4部分骨折脱位优良率75％。陈富强［11］报告用“T”形钢板内固定治疗骨折脱位，满意率达87.5％。魏世隽等［12］回顾性总结27例难复性肱骨近端骨折脱位病例资料。按Neet分型，两部分骨折脱位16例行切开复位“T”形钢板或三叶草钢板内固定，3部分骨折脱位11例行切开复位克氏针张力带内固定，疗效评价标准参照ConstantMurley绝对值评分方法［13］，优良率达85.2％。近年来，陈康乐，李志杰［14］使用AO肱骨近端锁定接骨板治疗肱骨近端骨折脱位，疗效满意。马斌，刘裕昌［15］认为肱骨近端骨折合并肩关节脱位如果整复困难或合并肩袖损伤，应及时切开复位内固定，同时检查肩袖的损伤情况，及时修复。肩袖功能的恢复好坏决定肩关节疾病的远期疗效，把肩袖修补与骨折固定放在同等重要位置，这样肩关节才能获得良好功能［16］。

    人工肱骨头置换术主要适应于有不可修复的肩部骨折脱位病人，如发生4部分骨折。手术细致，术后早期被动锻炼，患者积极配合康复治疗，对避免术后关节僵直都非常重要［17］。Friedman认为严重的肱骨近端粉碎性骨折伴或不伴肩关节脱位患者，肱骨头血供破坏严重、肱骨头缺血坏死率很高，对此应用半肩关节置换的疗效优于开放复位内固定手术。Hattrup等［18］研究证实，对于肱骨近端4部分骨折脱位，肱骨近端骨折引起的肱骨头坏死，创伤性关节炎等，全肩关节置换术较半肩关节置换术应用时间长，缓解疼痛的效果佳，其远期效果更好。Arman［19］认为，半肩关节置换与全肩关节置换的选择，应根据患者关节盂的形态，肩袖损伤情况、骨折病因、年龄及期望活动度来确定。杨胜武等［20］报告12例人工肱骨头置换高龄新鲜肱骨近端四部分骨折伴肱骨头脱位，平均随访时间16.6个月，术后未发生感染、神经损伤、关节脱位和假体松动以及周围骨折。采用Neer评分系统评估人工关节功能，平均为84.4分，满意率为83.3％，认为人工关节在减轻创伤后肩关节疼痛方面效果显著，与多数作者［21，22］报道相符，但在恢复肩关节活动度仍欠满意。

    3.3  微创治疗

    在肱骨近端骨折并脱位的治疗中，以往只有2个选择：(1)保守治疗；(2)手术整复。而曾冰等［23］用经皮撬拨复位、克氏针内固定治疗老年性肱骨近端骨折伴前脱位7例，功能恢复满意，并发症少。经皮穿针固定可以避免骨折周围软组织的过度剥离破坏，有利于骨折愈合和降低肱骨头缺血坏死的风险，并且在正确操作的前提下可维持良好的骨折对位，以及为患者进行早期肩关节功能锻炼提供满意的稳定性。虽然较单纯手法复位外固定治疗是一大进步，但是克氏针本身易松动、退出、游走等固定不牢缺点亦严重影响治疗效果，并且反复撬拨易损伤臂丛血管神经束。杨茂清等［24］采用自行设计的尾部加压调角空心螺纹钉经皮导入内固定术治疗肱骨近端骨折并肩关节前脱位62例，从疼痛、功能、活动度、解剖位置4个方面评分，优良率96.8％，表明经皮导入内固定治疗肱骨近端骨折并肩关节前脱位复位成功率高，骨折复位与固定可靠，术后不需复杂外固定，可早期活动肩关节，有效防止粘连，达到了骨折愈合、关节稳定与功能恢复并进的目的，是目前治疗肱骨近端骨折并肩关节前脱位的创新性方法。

    4  小  结

    总之，对于肱骨近端骨折并肩关节脱位的治疗，临床上方案很多。手法治疗由于缺乏可操纵肱骨头复位的肱骨“杠杆”而不能带动肱骨头循原脱位的“通道”还纳复位，即使偶尔可获得复位成功，但常因外固定不牢而影响肩关节功能，导致不可避免的病废。切开复位内固定，尤其是接骨板内固定能使肱骨上端移位骨折获得满意复位，起稳定骨折作用，但手术操作创伤大、并发症多，疗效也有待提高。近年来，人们对损伤修复程度的要求越来越高，痛苦少，损伤小，少影响或不影响美观的微创手术越来越受到推崇。生物力学、材料科学等学科的发展创新，必将导致新的治疗方法不断涌现。临床工作者应该综合其骨折类型，病人的一般状况等多方面因素，以便作出准确的临床评估，选择合适的治疗方案，才能获得满意的治疗效果。

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作者单位：(山东文登整骨医院， 文登 264400)