LISS在股骨远端关节骨折中的应用以及与传统解剖钢板疗效对比

【摘要】  ［目的］研究LISS在股骨远端关节骨折中的应用以及与传统解剖钢板疗效对比。［方法］自2004年7月～2007年3月，应用LISS及股骨远端解剖钢板治疗股骨远端关节骨折45例，观察术后骨折愈合及功能恢复情况。［结果］45例患者术后均达到临床愈合。解剖钢板内固定组患膝功能康复的优良率为86.3％，而LISS内固定组的优良率为91.3％。［结论］LISS及股骨远端解剖钢板治疗股骨远端关节骨折均有较满意效果。LISS固定系统更有操作简便、手术创伤小、术后骨折愈合快、功能好的优点。

【关键词】  微创内固定系统； 股骨； 骨折

     股骨远端关节骨折因为涉及膝关节功能，且多为高速高能量损伤，软组织损伤重，预后功能受限比例大，其处理一直倍受关注。解剖钢板的应用是股骨远端骨折治疗的一次重大进步。而近年来，吸取交锁髓内钉技术与生物学接骨技术优点而发展起来的微创内固定系统(less invasive stabilization system,LISS)更为引人注目［1］。自2004年7月～2007年3月，本院分别应用AO股骨远端LISS和解剖钢板治疗股骨远端关节骨折45例，对比分析疗效，现报告如下。

    1  临床资料与方法

    1.1  一般资料

    本组共45例病例，男32例，女13例，年龄21～63岁，平均39岁。所有病例均为新鲜骨折，闭合性。受伤至手术时间5～10 d，平均7 d，按致伤原因分类：车祸伤38例，高处坠落伤7例。AO分型：LISS治疗组23例，B2型2例，B3型2例，C1型7例，C2型7例，C3型5例；解剖钢板治疗组22例,B2型1例，B3型5例，C2型6例，C2型5例，C3型5例。其中LISS组中2例松质骨压缩严重而行自体髂骨植骨术。

    1.2  手术方法

    1.2.1   LISS组手术方法

    连续腰硬联合麻醉，仰卧位，患侧髋部垫高。应用止血带。常规消毒铺巾，膝关节略屈曲。自Gerdy结节上方向上做一切口，显露股骨外髁的外侧面，用克氏针在不影响LISS钢板放置的位置预固定，撬拨骨折复位，确认骨折位置良好。取一长度合适的LISS接骨板安装于插入导向手柄，将接骨板于骨膜与股外侧肌之间插入，使LISS接骨板的远端贴敷于股骨外髁，并位于胫股关节的稍上方和髌股关节的稍后方，以1枚直径2 mm的克氏针经固定螺栓打入股骨髁部，方向与关节方向平行。取下钻套和锁定螺栓。牵引下维持骨折的复位，在接骨板的近端经切口插入固定螺栓。使插入导向器与LISS接骨板一体化。经固定螺栓打入导向克氏针，透视复位情况和LISS接骨板的位置，如均满意则拧入锁定螺钉。被动活动股骨下段、膝关节，活动良好则关闭切口。其中2例因股骨下段粉碎骨折压缩严重，缺损区行自体髂骨植骨。手术平均时间1 h，平均出血120 ml。

    1.2.2  解剖钢板组手术方法  止血带等同上，自股骨远端前外侧切口，显露股骨外髁及股骨远端的外侧面。

    直视下用撬拨骨折复位，可用克氏针辅助预固定，确认骨折位置良好。预弯解剖钢板，贴敷于股骨外髁及股骨远端，依次打入螺钉，视情况添加辅助的拉力螺钉(图1～4)。平均手术时间1.5 h，平均出血250 ml。

    1.3  术后处理

    常规预防性使用广谱抗生素24 h，消肿止痛、对症治疗，无须外固定，术后24 h，平卧制动抬高患肢，术后48 h拔除引流。LISS组术后3 d在无痛状态下进行膝关节主动、被动伸屈锻炼，每日3次在CPM机上行功能锻炼，并逐渐增加伸屈幅度。解剖钢板组手术创伤大，病人多不耐受，于术后5 d膝关节主动、被动伸屈功能锻炼。术后2周患肢不负重下地活动，手术8周后在双拐保护下开始部分负重活动，定期复查，根据骨折类型和骨折愈合情况逐渐增加负重至完全负重。图1、2  术前X线片

    图3、4  LISS固定术后X线片

    2  结  果

    2组45例全部得到随访，随访6～36个月，平均15个月。45例患者术后均达到临床愈合，切口Ⅰ期愈合，两组病人骨折全部愈合，X线片复查骨折对位、对线良好。LISS组愈合时间平均88 d，髁钢板组平均95 d。未发生感染，内固定钢板、螺钉无脱出、断裂。根据患肢功能以及患者主观症状，按美国特种外科医院膝关节评分标准(the hospital for special surgery,HSS)评分，解剖钢板内固定组：优11例，良8例，优良率为86.3％；LISS内固定组：优17例，良4例，优良率为91.3％。t检验结果证明，两组术后膝关节平均活动度及患膝功能康复程度差异均有显著性意义(P<0.05)(表1)。表1  两组患者术中术后对比

    3  讨  论

    3.1  股骨远端关节骨折疗效不佳的原因

    股骨远端关节骨折多数情况下与高能量损伤有关，多合并严重的软组织损伤，容易发生膝关节功能受限等严重并发症，是创伤骨科的热点问题之一。闭合复位外固定治疗容易发生复位不满意、术后关节僵硬；外固定支架的钉道感染、松动以致固定失败，髓内钉固定由于股骨远端的特殊解剖形态即使逆行髓内钉也不能适合股骨远端的关节骨折；开放复位钢板螺钉内固定术需大切口切开骨折区域，软组织剥离广泛，不同程度破坏血运，易出现骨折延迟愈合及不愈合等。股骨远端周围有重要的软组织附着，骨折块受这些组织的牵拉容易移位和不易复位；股骨远端关节骨折时暴力大，容易合并关节韧带损伤，造成膝关节的不稳定。因股四头肌及髌上囊的损伤而造成伸膝装置粘连，损害膝关节的伸屈功能，同时骨折可造成股胫关节、髌股关节对应关系破坏，改变了膝关节的机械轴和应力传导。应用解剖钢板作为股骨髁部骨折内固定，术中需要进行较为广泛的软组织剥离，由于创伤和手术剥离损伤较大，术后容易发生粘连，影响膝关节的屈曲活动。关节附近的手术，大多需开放关节，对膝关节影响较大。如果术后不能及时进行膝关节功能锻炼，容易发生膝关节僵直或屈曲活动受限。

    3.2  微创和软组织血运保护的重要性

    目前内固定治疗骨折已从盲目追求解剖复位坚强内固定转化为与保护骨及软组织血运减少手术创伤并重。膝部高能量损伤软组织损伤较重，术中如何最大保护和修复软组织是术后骨折愈合的主要影响因素之一，也是影响膝关节功能预后的极为重要因素［2］。损伤大术后瘢痕及粘连重，对膝关节活动有很大影响。而软组织修复现阶段比对骨折的修复要相对复杂得多。因此，加强对软组织保护和修复研究是现阶段创伤骨科的一个重要研究方向。

    3.3  LISS的优点及适应证

    LISS作为一种体内的骨外固定式内固定钢板，有很多优点：(1)只使用锁定螺钉，不需要预弯钢板也不会出现因为钢板不贴附而造成一期复位丢失的现象。(2)具有成角稳定性，LISS钢板的螺钉通过锁定孔与骨骼固定呈不同的角度，锁定在一起后形成一个牢固的整体，螺钉锁定后遏制了螺钉的滑移退出，从而确保了成角稳定性。(3)手术的微创。LISS配有精确的安装模型，钢板可以经远离骨折的切口通过肌肉下、骨膜外越过骨折处，每个锁定螺钉都经皮通过模具的螺钉孔轴心定位拧入，整个固定过程不暴露骨折区域，体现了微创的手术原则。(4)LISS对骨血运的保护。带锁定头的螺钉被牢固地锁定在接骨板上在骨面上不产生额外的压力，降低了接骨板对骨膜的压迫性损伤，尽可能多地保护了骨骼的血运［3］。LISS螺钉头部和钢板的螺孔间有完全匹配的螺纹，螺钉拧紧后，螺钉与钢板成为一体，为骨折提供了很好的成角稳定性，同时避免了外固定支架的钉道感染、内固定钢板广泛剥离骨膜影响骨的血供造成骨折延迟愈合、不愈合等并发症。在内植物和骨质疏松的松质骨之间提供更大的接触面，所以更适合于骨质疏松的患者。

    LISS的不足之处：（1）LISS的锁定螺钉方向相对固定，可能与骨折线难以避开对骨块的固定带来不便。（2）LISS不具备普通贴附钢板螺钉对骨块的挤压把持作用，且不具备复位作用。（3）单皮质螺钉不具备双皮质拉力螺钉的骨块间加压作用。（4）目前LISS价格仍然较贵。

    3.4  股骨髁解剖钢板的优缺点

    股骨远端解剖钢板依照股骨远端及髁部的解剖形态制作，适合股骨远端骨折。配有各种型号的松质骨螺钉，可实施有效固定［4］。螺钉方向可实施30°旋转，对粉碎骨折骨块固定方便。远端松质骨螺钉能做到骨折块加压，达到牢固固定的目的［5］。不足之处在于需要过多的剥离骨膜与周围组织，手术创伤也较大。术中钢板预弯有时因骨折粉碎难以贴敷，术后膝内翻钢板断裂的机率相对较大。

    两组病例表明，LISS及股骨远端解剖钢板治疗股骨远端关节骨折均有较满意效果。LISS固定系统对更有操作简便、手术创伤小、术后骨折愈合快功能好的优点。LISS对股骨远端关节骨折的治疗无论手术还是术后康复过程都较解剖钢板有一定优势。但是任何一种内固定只能提供骨折的相对稳定，使患者早期活动关节，部分负重以减少并发症和病死率，尽可能改善功能。但在骨折愈合之前，不允许患肢完全负重，应结合术后影像学表现，适时适当的功能锻炼。LISS的不足之处提醒我们选好适应证，选择恰当的适应证、正确的手术技术仍是非常重要的［6］。

【参考文献】
  ［1］ Florian F, Gerald G,Gert S,et al．Minimalinvasive treatment of distal femoral fractures with the LISS(less invasive stabilization system)［J］．Acta Orthop Scand，2004，1:56-60.

［2］ Kregor P,Stannard J,Zlowodski M,et al.Distal femoral fracture fixation utilizing the less invasive skeletal stabilization system (LISS): the technique and early results［J］.Injury,2001,32:32-47.

［3］ Zlowodzki M,Williamson S,Cole PA,et al.Biomechanical evaluation of the less invasive stabilization system,angled blade plate,an dretrograde intramedullary nail for the internal fixation of distal femur fractures［J］.Orthop Trauma,2004,18:494-502.

［4］ Jensen T,Jensen J, Norholt SE,et al.Biomechanical analysis of distal femur fracture fixation: fixedangle screwplate construct versus condylar blade plate［J］.Orthop Trauma,2007,1:43-46.

［5］ 李雄杰，蒋家正，李立东，等.32例股骨远端严重粉碎性骨折解剖钢板内固定的治疗探讨［J］.中国矫形外科杂志，2007，15:474-475.

［6］ Khalafi A,Curtiss S,Hazelwood S,et al．The effect of plate rotation on the stiffness of femoral LISS: a mechanical study［J］.Orthip Trauma,2006,8:542-546.

作者单位：(天津医科大学总医院骨科，天津 300052)