LISS钢板治疗膝关节周围严重粉碎性骨折疗效观察

【摘要】  ：［目的］报告AO微创内固定系统(less invasive stabilization system，LISS)治疗膝关节周围严重粉碎性骨折疗效，探讨手术相关问题和分析术后并发症的原因。［方法］2004年10月-2007年8月应用LISS钢板治疗膝关节周围严重粉碎性骨折69例，其中股骨骨折38例，胫骨骨折31例。合并髌骨骨折5例，伴其他部位骨折16例。按AO／OTA分型，股骨骨折中，33-A3型7例；33-C2型16例，33-C3型15例；胫骨骨折中，41-A3型12例，41-B2型10例，41-C2型9例。［结果］全部病例获得随访，平均随访时间14.5个月(12～36个月)，平均手术时间90 min(75～130 min)，术中平均失血量350 ml(200～750 ml)。术后伤口均I期愈合，1例膝内翻畸形，1例肢体短缩，2例内固定激惹，2例骨延迟愈合，2例内固定取出困难。膝关节功能HSS评分优良率89.9％。［结论］LISS钢板是治疗膝关节周围严重粉碎性骨折的理想内固定材料。明确手术适应证，严格掌握操作程序和重视对骨缺损的处理是取得满意疗效的关键。

【关键词】  膝关节　粉碎性骨折　微创内固定系统

　　Observation of curative effect of comminuted fractures around knee joint treated with less invasive stabilization system

　　LIU Hao,GUO Fengjin,CHEN Anmin,et al.

　　Department of Orthopaedics,Tongji Hospital of Tongji Medical College,Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430030，China
   
　　Abstract：［Objective］To report the curative effect of comminuted fractures around knee joint treated with less invasive stabilization system(LISS) and to focal point to the correlated problems of operations and complications.［Method］The comminuted fractures around knee joint were treated with LISS in 69 cases from October 2004 to August 2007.There were femoral fractures in 38 cases,tibial fractures in 31 cases,accompanying patellar fractures in 5 cases and with other fractures in 16 cases.According to AO/OTA criteria,the femoral fractures were 7 type 33-A3,16 type 33-C2,15 type 33-C3 and the tibial fractures were 12 type 41-A3,10 type 41-B2,9 type 41-C2.［Result］All cases were followed up for 14.5 months in average.The average time of the operations was 90 min and the average blood losing was 350 ml.All wounds recovered in I stage but 1 case with bandyleg,1 case with limb shortening,2 cases with internal fixation irritation and 2 cases with bone late healed and 2 cases with difficulty of taking out of the internal fixations.The satisfactory rate were 89.9% according to HSS knee scoring.［Conclusion］LISS is an ideal internal fixation material for treating the severity comminuted fractures around knee joint,but the operators should strictly handle the indications and operative  procedures and pay attention to the bone defects to achieve satisfactory effect.

    Key words：knee joint;  comminuted fracture;  less invasive stabilization systems

　　膝关节周围严重粉碎性骨折是指股骨远端和胫骨近端的严重粉碎性或多段骨折，常合并有髌骨骨折和膝关节的韧带损伤。此类骨折多因高能量损伤所致，由于骨折位于干骺端或波及关节面，术后容易发生膝关节功能障碍，目前仍是骨折治疗的难题之一［1］。传统的内固定方法治疗此类骨折时术后并发症较为常见。感染、骨延迟愈合或骨不连、术后复位丢失和钉板断裂等并发症的出现使膝关节功能的恢复情况不尽人意。近年来微创内固定系统(LISS)越来越多地应用在股骨远端、胫骨近端骨折的治疗中［2,3］，然而对于严重的膝关节周围骨折，目前还缺乏对其系统的疗效观察。自2004年10月-2007年8月，笔者应用LISSDF、LISSPLT治疗69例膝关节周围严重粉碎性骨折，疗效满意，报告如下：

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

   　 本组男39例，女30例。平均45岁(18～75岁)。致伤原因：交通伤33例，压砸伤15例，摔伤21例。闭合性骨折59例，开放性骨折10例；新鲜骨折51例，陈旧性骨折18例。骨折部位：股骨远端粉碎性骨折38例，胫骨近端粉碎性或骨干部多段骨折31例。其中5例合并髌骨骨折，16例伴其他部位骨折，9例有膝关节韧带及半月板损伤。骨折按AO／OTA分类，股骨骨折中，33-A3型7例；33-C2型16例，33-C3型15例；胫骨骨折中，41-A3型12例，41-B2型10例，41-C2型9例。

　　1.2 手术方法及注意事项

　　1.2.1 LISS DF 

　　麻醉成功后，患者仰卧位，患侧臀下垫高，健侧下肢外展蛙式位置于托架上。采用髌骨旁外侧入路，便于显露膝关节腔和髁间骨折的复位。先复位髁间骨折再复位髁上骨折。由于膝关节周围的骨骼上有多组肌肉和韧带附着，这给骨折的复位和固定造成困难，为了不影响或少影响骨折断端的生长环境，必须借助闭合复位和间接复位技术：对抗手法牵引、股骨髁上后方垫敷料垫、骨折远端穿Schanz氏钉和使用尖嘴复位钳等。术中使用C型臂X线机明确骨折复位及维持情况。复位及临时固定满意后沿股外侧肌的深层紧贴骨膜插入已装配好的LISS-DF钢板。钢板位置和骨折对位对线满意后，分别在远、近端钻入定位导针，检查调整复位情况，最后分别在近端和远端各拧入4枚锁定螺钉，骨质疏松者视情况在骨折远、近端各上5～6枚螺钉，螺钉行双皮质固定。

　　1.2.2  LISS-PLT 

　　采用胫骨近端外侧的弧形切口，牵开胫前肌，适当剥离起点处的肌肉。如果胫骨平台骨折则应常规暴露膝关节腔和探查半月板有无损伤，必要时在内侧作辅助切口。术中首先复位平台骨折，可在平台下开窗顶起关节面塌陷的骨折块，用克氏针或松质骨螺钉临时固定。然后在胫骨外侧骨膜和胫前肌肉之间插入LISS-PLT钢板。钢板必须平整地贴敷于胫骨外侧，插入钢板时注意保护胫前肌深层的胫前血管。复位满意后，在骨折的远近端分别钻入定位导针，最后在骨折远近端各拧入4枚LISS自攻自钻型锁定螺钉，术中透视明确胫骨平台和骨干的复位和固定满意后再关闭切口。

　　1.3 术后处理

  　  围手术期合理使用抗生素。老年患者慎用止血药，以防发生DVP。24 h后在有效镇痛的情况下开始行下肢肌肉的等长收缩训练，术后4 h拔除创口引流管后可开始膝关节CPM功能锻炼，术后2周扶双拐下地不负重活动。术后4～8周根据骨折类型和骨折的愈合情况逐步从部分负重到完全负重，定期复查X线片直至骨折完全愈合。

　　1.4 结果

   　 平均手术时间90 min(75～130 min)，术中平均失血量350 ml(200～750 ml)，术中8例患者行自体髂骨植骨或人工陶瓷植骨术。本组全部病例获得随访，平均随访时间14.5个月(12～36个月)。术后伤口均Ⅰ期愈合，无感染、皮肤坏死、化脓性关节炎和钉板断裂等并发症发生。但随访期内1例33C3型股骨骨折患者术后2个月负重时逐渐出现15°的膝内翻畸形，1例肢体短缩，2例LISS-PLT内固定激惹，2例骨延迟愈合于术后6个月再次行植骨术。最终全部病例获得骨愈合，平均骨临床愈合时间5.5个月。在38例来院取内固定的患者中有2例钢板取出困难。膝关节活动度平均95°(45°～110°)。按照美国特种外科医院膝关节功能评分法(the hospital for special surgery knee rating scale，HSS)对患者术后的膝关节功能恢复情况进行评分：优39例，良23例，可7例，优良率89.9％。
   
　　2 讨 论

　　2.1 膝关节周围严重粉碎性骨折治疗方法选择

   　 膝关节周围严重粉碎性骨折往往波及关节面，按照AO的内固定原则，关节内骨折需行解剖复位。传统的内固定手术(如解剖钢板、支持钢板和动力髁螺钉等)时，为了实现关节面的解剖复位和顺利地放置内固定物，术中必须较广泛地剥离骨折端的软组织，这样一来势必进一步破坏骨折端周围的血供，使本来就血供不足的骨折块雪上加霜，因此术后常常发生伤口愈合困难、感染、骨不连和骨延迟愈合等并发症。如何能实现在解剖复位和坚强固定的同时使骨折周围的血供不受或较少受破坏，是膝关节周围严重粉碎性骨折治疗的难点之一。

　　2.2 膝关节周围严重粉碎性骨折术后常发生膝关节功能障碍的原因分析

  　  膝关节周围严重粉碎性骨折术后常发生膝关节功能障碍究其原因大致有以下几点：(1)股骨髁关节面和胫骨平台关节面的骨折使膝关节的负重力线发生改变，术后关节面受力不均，容易发生创伤性关节炎；(2)髌骨骨折、髌支持带损伤及髁间骨折使髌骨的滑动轨迹发生改变，导致术后髌股关节炎；(3)股骨远端骨折、髌上囊血肿和股四头肌损伤等因素破坏了伸膝装置，导致术后股四头肌粘连；(4)膝关节侧副韧带、交叉韧带以及半月板的合并伤使骨折的处理变得更加复杂；(5)股骨远端和胫骨近端的干骺端以松质骨为主，如果股骨髁和胫骨平台缺乏坚强的支撑，术后负重时可出现平台塌陷、髁移位等复位丢失的情况，严重者导致膝内外翻畸形。本组即有1例术后膝内翻畸形。

　　2.3 LISS钢板的特点及适应证

  　  LISS是带锁髓内钉技术的优势与生物学接骨板技术相结合的一种新的微创固定系统［4，5］。其特点有：（1）设计独特，通过多枚成角稳定型螺钉与接骨板的锁定，使整个内固定系统形成一种类似建筑中的框架结构，从而获得了固定后的即刻稳定性；(2)它不像传统的钢板需借助钢板和骨皮质之间的摩擦力才能获得稳定。虽然其固定杆非常贴近骨面，但对骨外膜并不造成压迫，所以LISS钢板较少破坏骨折断端的血供，更符合BO的生物学固定理念；(3)由于多枚锁定螺钉能有效地将骨折断端的应力均匀地分布到系统的各个组件上，加之合金钛板的低弹性模量能有效地减少骨折断端的应力遮挡，所以LISS钢板更有利于老年性骨质疏松者的骨折治疗。目前国内外学者普遍认为［6，7］LISS-DF的适应证为：股骨远端干部骨折，股骨髁上骨折，股骨远端关节内骨折；LISS-PLT适用于胫骨近端干部和干骺端骨折，胫骨近端关节内骨折。COLE［７］根据AO／OTA分类则是41A2、A3、C1～3和近端的42以及SchatzkerⅤ、Ⅵ型胫骨平台骨折。

　　2.4 LISS钢板固定术中注意事项

  　  LISS钢板内固定手术过程中除严格按照操作步骤外，还应注意：(1)对于多段骨折的患者为了保证骨折远近端有4枚以上螺钉进行固定，钢板的长度术前应作充分的估算；(2)骨折牵引复位时，注意股骨干有轻度向前、胫骨干有轻度向外的弧度，防止术后成角畸形；(3)在使用松质骨拉力螺钉固定股骨髁间和胫骨平台骨折时应注意拧入螺钉的方向，防止螺钉对腘血管和胫神经造成损伤；(4)插入LISS-DF钢板时应抬高导向器外侧10°～15°，使钢板和股骨外侧的斜面达到充分的服贴；插入LISS-PLT钢板时导向手柄应避免过度内旋，防止发生胫骨远端的内旋畸形；(5)LISS-DF钢板的远端不能翘起超出外髁太多，否则术后易发生内固定激惹；(6)如果干骺端有较严重的骨缺损需行自体或同种异体骨移植，不能过分地强调微创而忽视了骨缺损的严重性。

　　2.5  LISS钢板不足之处及并发症分析

   　 LISS钢板是一种相对安全、固定可靠、创伤小、操作简便的内固定方法，在治疗严重粉碎或伴有严重骨质疏松的股骨远端与胫骨近端骨折方面，其生物力学性能较传统的内固定器材更加优越，然而该项技术也存在一些不足之处：(1)其操作技术的严格性则要求从事该项技术的手术者必须经过严格训练，熟练掌握其结构特点和操作技术后才能顺利完成。本组有2例骨折延迟愈合和1例术后关节畸形与笔者早期对LISS的性能认识不足和操作技术不够熟练有关；(2)LISS钢板不像传统钢板螺钉能对骨折断端产生提拉和加压作用，它不具有辅助复位骨折的功能，必须先使骨折达到良好的对位对线之后才能安装LISS；(3)如果存在较广泛的骨缺损，术中应适当延长切口进行植骨，避免过分追求手术的微创性而忽视了植骨的重要性；(4)过多地使用X线透视机对术者和患者都造成不可避免的放射损伤，故术中应注意合理使用透视机；(5)虽然LISS钢板的植入可以遵循微侵袭的理念和技术要求，但它的取出却很难做到微创，因其钢板普遍较长，一旦出现问题往往比传统钢板更加难以处理。本组就有2例3枚螺钉取出困难，均是双皮质固定的螺钉，而且患者均是青壮年。笔者认为如果不是针对较严重的骨质疏松或需要行双皮质固定的情况，单皮质的固定已经足够，而且有利于术后内固定的取出。

【参考文献】
  　　［1］王亦璁 主编．骨与关节损伤［M］．第3版．北京：人民卫生出版社，2002，1038-1039．

　　［2］陈新，庞桂根，贾 鹏，等．微创内固定系统治疗复杂性膝关节周围骨折25例分析［J］．中国矫形外科杂志，2008，16：1272-1274．

　　［3］刘璠，茹江英，顾永强，等．微创内固定系统治疗复杂性膝关节周围骨折的近期疗效［J］.中华创伤骨科杂志，2005，7：1015-1020．

　　［4］Frigg R，Appenzeller A，Christengen R，et al．The development of the distal femur less invasive stabilization system(LISS)［J］．Injury，2001,32：24-31．

　　［5］Kregor PJ，Stannard J，Zlowodzki M，et al．Distal femoral fracture fixation utilizing the less invasive stabilization system(LISS)：the technique and early results［J］．Injury，2001，32：32-34．

　　［6］袁天祥，马宝通，张铁良．股骨远端、胫骨近端微创固定系统［J］．中国中西医结合外科杂志，2006，4：429-431．

　　［7］Cole PA，Zlowodzki M，Kregor PJ.Less invasive stabilization system(LISS) for fractures of the proximal tibia：indications，surgical technique and preliminary results of the UMC Clinical Trial［J］．Injury，2003，34：16-29．

作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科，武汉 430030