LISS钢板内固定治疗下肢长骨严重粉碎骨折

【摘要】  ［目的］探讨微创内固定系统(less invasive stabilization system， LISS)内固定治疗股骨远端及胫骨近端粉碎性骨折的临床疗效。［方法］2005年3月-2007年9月采用LISS治疗股骨远端及胫骨近端骨折32例，其中股骨13例，胫骨19例，观察术后骨折愈合情况、并发症及膝关节功能。［结果］32例平均随访时间16.8个月，骨折全部愈合，平均时间7.8个月。术后骨折对位良好，内固定无松动、失效等并发症，膝关节功能无障碍。［结论］LISS接骨板治疗股骨远端及胫骨近端粉碎性骨折具有创伤小、固定可靠、骨折愈合时间短、并发症少、膝关节功能恢复好等优点。

【关键词】  LISS； 股骨骨折； 胫骨骨折； 内固定

  下肢长骨严重粉碎骨折尤其是股骨远端和胫骨近端粉碎性骨折的处理比较棘手。传统的治疗方法存在创伤大、内固定易失效、骨折愈合差、软组织并发症多等缺点，常遗留膝关节功能障碍。随着内固定技术的发展，微创内固定系统(less invasive stabilization system， LISS)逐渐应用于临床，明显提高了下肢长骨粉碎性骨折的疗效。本院自2005年3月-2007年9月采用LISS治疗股骨远端和胫骨近端粉碎性骨折共32例，疗效满意，现报告如下。

    1   资料与方法

    1.1  一般资料

    本组32例，男23例，女9例，年龄21～63岁，平均32.8岁。股骨骨折13例，胫骨骨折19例，均为粉碎性骨折，其中11例为涉及干骺端或关节面的复杂骨折。闭合性损伤12例，开放性损伤20例，其中伴软组织严重损伤4例。

    1.2  手术方法

    1.2.1  手术时机选择  根据伤情合理选择手术时机，闭合骨折首先进行骨牵引，在伤后72 h～11 d手术。对GustiloⅠ型开放性骨折行床边清创，骨牵引后择期手术；Gustilo Ⅱ～Ⅲ型则施行急诊清创内固定手术。合并其它系统损伤的复合伤患者，优先处理危及生命的合并伤，待病情稳定后手术。

    1.2.2  手术方法  对股骨远端粉碎性骨折，关节外骨折采用股骨外侧切口，一般长约5 cm；关节内骨折采用髌骨前外侧切口，长度约为10 cm，充分暴露股骨髁处骨折，完成关节内骨折的复位和临时固定。于股外侧肌与骨膜之间插入LISS钢板，用克氏针将钢板与股骨髁临时固定，经C型臂X线机透视确认骨折复位及钢板位置满意，在导向器的引导下分别于骨折远端和近端各打入3～4枚锁定螺钉固定。

    对胫骨近端粉碎性骨折，依骨折情况选择切口，一般采用胫骨外侧平台斜切口长约3～8 cm。对累及胫骨平台的复杂骨折，切口内显露塌陷的胫骨平台关节面，撬拨复位、空腔内植骨，恢复关节面正常解剖，克氏针临时固定，然后牵引复位其它部位骨折，沿骨膜与胫前肌之间插入LISS接骨板， C型臂X线机透视骨折复位及接骨板位置满意后克氏针临时固定，在导向器的引导下分别于骨折远端和近端各打入3～4枚锁定螺钉固定。依骨折块稳定性可加用普通加压螺钉或空心加压螺钉加强固定。切口放置引流管。依具体情况选用外固定，一般不需外固定。

    1.3  术后处理

    术后第2 d拔除引流管，第3 d开始应用CPM进行膝、踝关节功能练习；石膏外固定者于术后第2 d即开始进行股四头肌舒缩训练。术后6～8周开始逐步进行部分负重练习，疼痛消失后可扶双拐行走。

    2  结果

    本组32例，随访9～26个月，平均16.8个月。伤口全部Ⅰ期愈合。31例骨折达临床愈合，愈合时间6～16个月，平均7.8个月；1例术后3个月钢板断裂，经再次手术骨折愈合。膝关节功能按Merchan等评分标准［1］，优21 例，良8例，可2 例，差1例，优良率达90.6％。

    3  典型病例

    　　例1，患者，男，37岁，车祸致左股骨远端粉碎性骨折（图1，术前X线片），伤后第6 d手术，采用髌骨前外侧切口，术后未行石膏外固定（图2，术后X线片）。

    　　例2，患者，男，50岁，车祸致左胫腓骨上段粉碎性骨折（图3，术前X线片），伤后第9 d手术，C型臂X线机透视下闭合复位小切口置入LISS钢板内固定，术后未行石膏外固定（图4，术后X线片）。

    图1  左股骨远端粉碎性骨折术前X线片  图2  左股骨远端粉碎性骨折术后X线片  图3  左胫腓骨上段粉碎性骨折术前X线片

    图4  左胫腓骨上段粉碎性骨折术后X线片

    4  讨  论 

    4.1  传统的AO“坚强固定”理论在操作上对软组织的剥离较重，常造成伤口愈合不良、感染和骨折延迟愈合等后果。Gerber、Palmer等AO学者总结并提出了生物学固定(biological osteosynthesis, BO)的新概念，强调了骨的生物学环境对骨折愈合的重要性，强调了对骨折局部血运的保护。临床研究表明，“间接复位，生物学固定”的临床疗效优于“解剖复位，坚强内固定”［2］。人们对骨折治疗的认识也从强调解剖复位、坚强的内固定上升为强调保留骨与软组织血运、相对稳定的生物学内固定和解剖序列。LISS接骨板便是基于微创外科（minimally invasive surgery）原则，在MIPO(minimally invasive plate osteosynthcsis,MIPO)技术基础上最新发展的一类新型的内固定系统，其固定的稳定性由自锁型螺钉与钢板锁定后的稳定性来维持。这是一种桥接式弹性固定，骨折间隙存在微动，这种一定程度内的微动可刺激骨痂形成并加速骨折愈合。接骨板的每个锁定螺丝钉借助精确瞄准器经皮拧入，使在不暴露骨折区域的情况下完成内固定成为可能，大大减少了手术对骨折局部血运的影响。LISS应用MIPO技术将医源性创伤尽可能减小到最低限度，对软组织及骨膜的血运破坏小，促进了骨折愈合并提高了组织抗感染能力。作为一项新的内固定技术，国内外学者已先后报道应用于临床上骨折的治疗［3～5］，疗效满意。

    4.2  LISS在以下骨折的治疗中，具有独特的优越性：（1）靠近关节或关节内的粉碎性骨折，尤其伴有骨质疏松时；（2）高能量损伤所致的长阶段严重粉碎骨折，尤其合并关节内骨折时；（3）关节置换术后，假体远、近端不稳定骨折伴有或不伴有骨质疏松时。

    4.3  治疗中应注意的问题：（1）除对关节面骨折要求解剖复位外，其它不强求解剖复位，建议在C型臂X线机引导下进行；（2）由于切口小，操作时注意保护周围组织，减少医源性损伤；（3）注意螺钉拧入力量的把握，避免螺钉头未完全拧入接骨板；（4）尽量减少钢板与骨膜间的间隙，以增强稳固性；（5）因手术对软组织及骨膜的血运破坏小，可适当减少植骨或不植骨；（6）手术必须待肿胀消退后进行，否则会破坏组织和骨膜残留的血运。开放性骨折尽可能变开放为闭合，再择期手术；（7）加强康复训练，尤其是膝关节的功能练习。

    LISS治疗下肢长骨粉碎性骨折具有手术创伤小、固定可靠、对局部血供破坏小、软组织并发症少、骨折愈合快、膝关节功能恢复好等优点，是治疗下肢粉碎性骨折的一种较理想的治疗方法。

【参考文献】
  ［1］ Merchan EC，Maestu PR，Blanco PR.Bladeplating of the displaced supracoudylar fractures of the distal femur with the AO system［J］.J Trauma，1992，32：174.

［2］ Baumgaertel F, Gotzen L. The “biological” plate osteosynthesis in multiframent fracture of the paraarticular femur,a prospective study［J］. Unfallchirurg,1994，2:78-84．

［3］ 罗从风，高 洪，仲 飙，等.微创钢板固定法治疗高能量胫骨平台骨折［J］.中华创伤骨科杂志，2004，3:246-249.

［4］ Schutz M，Muller M，Kaab M，et al.Less invasive stabilization system (LISS) in the treatment of distal femoral fractures［J］.Acta Chir Orthop Traumatol Cech，2003，2:74-82.

［5］ 黄长明，胡喜春，王剑敏,等. AO微创内固定系统治疗股骨远端骨折近期效果观察［J］.中国矫形外科杂志，2005,18:1373-1375.

作者单位：1.河北省乐亭县医院骨科；2.河北省乐亭县第二医院骨科