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【摘要】 ［目的］评价阔筋膜重建环状韧带治疗陈旧性桡骨小头脱位的疗效。［方法］回顾性研究了采用阔筋膜重建环状韧带治疗陈旧性桡骨小头脱位的24例患者，手术时年龄5～14岁，从受伤到接受手术治疗的时间间隔为6个月～5年，所有病例的治疗方法均应用阔筋膜替代环状韧带重建肱桡关节，术时并未行尺骨截骨，术后应用钢针固定肱桡关节。［结果］获随访11例，随访时间5～7年，平均随访5年9个月。其中6例有不同程度的旋转功能受限，平均旋转受限69°，旋前平均受限33°，旋后平均受限36°。屈伸受限4例，其中伸直平均受限21°，屈曲受限不明显。半脱位2例，桡骨颈明显变细2例，肱桡关节钢针断裂4例。暂时性桡神经损伤1例。［结论］大龄儿童13岁以上的桡骨小头脱位，脱位时间2年以上，应慎行阔筋膜重建环状韧带手术；取阔筋膜重建环状韧带，效果可靠，但增加了创伤。可考虑应用肱三头肌腱膜或前臂深筋膜替代环状韧带。
【关键词】 阔筋膜； 桡骨头脱位； 环状韧带重建； 手术治疗
Evaluation of reconstruction of circular ligament with fascia lata for the treatment of old capitulum of humerus dislocation∥ZHANG Yin, PANG Hong-gen, ZHAO Qi, et al. Pediatric Orthopedic Department, Shengjing Hospital Affilated to Chinese Medical University, Shenyang, 110004, China
Abstract：［Objective］To evaluated the effect of reconstruction of circular ligament with fascia lata for the treatment of old capitulum of humerus dislocation. ［Method］ Twenty-four cases were included in this study with ranged age from 5 to 14 years old. Surgical operation time was 6 months to 5 years after injury. All cases received recontruction of circular ligament with fascia lata, without ulna recection. Internal fixation was used to fix the humeroradial joint.［Result］Eleven cases were followed up for and 5.9 years ( ranged, 5-7 years). Six cases showed rotation restriction, with average of 69°. Four cases showed flexion-extension restriction with an average of 21°. Sublocaiton was found in 1 case. Unlar nerve injury was found in 2 cases. Kirschner wire broken was found in 4 cases. Simotaneous radial nerve injury was found in 1 case. ［Conclusion］ It should be taken very carefully if patient's age is over 13 years old. Fascia lata is satisfactory replacement for circular ligament.
Key words：fascia lata; radial head dialocation; reconstruction of circular ligament; surgical treatment
当尺骨骨折愈合后桡骨头仍然脱位可以称之为陈旧性孟氏骨折。临床上只注意到尺骨骨折而忽视了桡骨头脱位，极易漏诊，尤其尺骨青枝骨折病例更是如此。对于陈旧性孟氏骨折治疗方法较多，并存在一定争议。有学者认为，桡骨小头脱位不必治疗，等待发育成熟后切除桡骨小头，但多数学者赞同以手术复位为宜［1～4］。桡骨小头复位及固定的方法包括：前臂深筋膜替代环状韧带，上臂深筋膜替代环状韧带，以及阔筋膜替代环状韧带，甚而应用异体肌腱替代环状韧带，同时进行肱桡关节钢针固定，以及尺骨截骨，以稳定肱桡关节。以哪种方法为宜，尚缺统一定论。本科自1999～2002年应用阔筋膜重建环状韧带治疗24例陈旧性孟氏骨折患者，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料
1999～2002年治疗陈旧性孟氏骨折24例，男14例，女10例，左侧13例，右侧11例，手术时年龄范围5～14岁，平均7岁11个月，桡骨小头脱位时间6～60个月，平均21个月。
患者均以肘前包块或肿物就诊。肘关节屈伸及旋转功能基本正常，复位按压桡骨头处伴有压痛，无自觉疼痛及明显不适应症状。X线片表现：肘关节侧位片均可以见到桡骨小头不同程度地向前方脱位，未见尺骨骨折迹象，但有不同程度的弓形现象，无肘关节屈伸及前臂旋转功能障碍。
1.2 治疗方法
所有病例的治疗方法均应用阔筋膜替代环状韧带重建肱桡关节，术时并未行尺骨截骨，术后应用钢针固定肱桡关节，以利复位的稳定性。
手术步骤：仰卧，肘置胸前，手术切口自后方肱桡关节近端2 cm，沿肱桡关节斜向尺骨嵴，长5～7 cm。暴露出肱桡关节，去除夹在肱桡关节之间，影响桡骨小头复位的软组织，暴露向前脱位的桡骨小头，进行复位，复位多不稳定，需要行近端桡尺关节分离，此时复位稳定性增加。切取大腿阔筋膜长10 cm，宽0.8 cm，光滑面向外折叠制成韧带，尺骨嵴平桡骨颈水平应用直径3.5 mm钻头钻2孔，将制成的环状韧带经过2孔环绕桡骨颈，在合适张力条件下固定，此时桡骨头不再脱位，再应用直径2 mm的克氏针经肱桡关节固定。术后6周拔除克氏针锻练肘关节功能。
1.3 结果
随访11例，随访时间5～7年，平均5年9个月。其中6例有不同程度的旋转功能受限，平均旋转受限69°，旋前平均受限33°，旋后平均受限36°；屈伸受限4例，其中伸直受限平均21°，屈曲受限不甚明显。半脱位2例，韧带环绕桡骨颈明显变细2例，肱桡关节钢针断裂4例。暂时性桡神经损伤1例。
1.4 典型病例
男，13岁，左陈旧性桡骨头脱位5年，自觉无任何症状。体检：左肘前可以触摸到前外凸的桡骨小头，可以在牵拉外旋按压桡骨小头条件下复位，但有复位痛和复位不稳定。X线片显示：桡骨小头向前外侧脱位，脱位高于肱骨小头1.5 cm。于2002年5月12日手术。采取肘后斜切口，清除镶嵌在肱桡关节之间软组织，强行复位。复位后，由于压力存在，肱桡关节不稳，而且肱尺关节之间也由于肱桡关节的复位出现尺骨冠状突前移，表现为冠状突与肱骨滑车之间出现0.5 cm以上的缝隙或脱位。当时由于经验不足，未作尺骨近端延长或桡骨短缩截骨，应用同侧阔筋膜重建环状韧带，术后应用钢针固定肱桡关节。术后6周去除钢针，并进行肘关节功能锻炼。5年后随访，肘关节屈伸及旋转功能均受到明显的影响，前臂旋后明显受限，受限55°，伸肘也明显受限，差35°伸直。X线片显示：桡骨颈变细。再次手术松解，切除桡骨头，松解桡尺近端粘连的关节，此时前臂旋转恢复；松解肘前关节囊，改善肘关节屈伸，可以伸至差10°伸直位。考虑影响肘关节伸直的主要因素是肱二头肌腱性部分，未再进行松解，术后肘关节CPM持续被动活动肘关节，伸直恢复仍然有限（图1）。
图1a 患者，13岁，男，术前陈旧性桡骨头脱位5年，桡骨头脱位高于尺骨冠状突1.5 cm 图1b 采用阔筋膜替代环状韧带，钢针固定术后 图1c、d 术后5年随访，桡骨颈变细，旋前、旋后及伸肘功能均明显受限
2 讨 论
临床上陈旧性孟氏骨折并不少见，患者往往有肘关节外伤史，也有外伤史不清的病例，而且个别病例并无尺骨骨折，单纯表现为外伤性桡骨小头脱位，这类病人更易漏诊。
陈旧性孟氏骨折最主要表现为肘前可见并可触及骨性包块，多数患儿并不伴有其他异常的临床表现，尤其多数并不影响肘关节屈伸活动和前臂的旋转功能，力量也不会受到明显影响，几乎无桡神经损伤的表现。复位时可以通过前臂旋后拇指压迫脱位的桡骨头向外向后即可复位，松开复位外力后，又出现脱位。
由于手术治疗愈后并非像人们想象的那样理想，出现并发症的机会较多，主要是前臂旋转受限和屈伸受限，尤其是伸直受限，所以是否采取积极的手术治疗仍有争议，但目前多数学者愿意采取积极的态度进行手术切开复位。
本文病例中13～14岁患者共3例，术后旋转功能和屈伸功能2年后均明显受到了影响，情况欠佳，其中2例实施了再次手术，松解肘关节前方挛缩，同时切开前方关节囊，并松解关节囊挛缩纤维组织，虽然伸肘功能获得改善，但也未恢复至正常，考虑是肱二头肌挛缩所致。关于大龄儿童尤其脱位时间较长的病例手术疗效并不理想，甚至不能接受，故对于13岁以上陈旧性孟氏骨折，脱位时间大于2年以上的病人应慎行阔筋膜重建环状韧带手术。
陈旧性桡骨小头脱位影响复位和复位后稳定的因素是肱桡关节嵌有纤维组织，以及长时间脱位后所形成的桡尺新的关节关系。手术切除肱桡关节间的软组织和必要的尽可能少的分离桡尺关节近端，可以使桡骨小头复位后自然趋向稳定。如果复位后肱桡关节稳定，则没有必要再行环状韧带的重建，因为重建的环状韧带虽然增加了肱桡关节的稳定性，但同时也增加了术后前臂旋转功能的损伤，降低了手术疗效，在这一点上已有同行医生认同［4］。如果切除肱桡关节增生组织后，可以进行断裂的环状韧带修补，则最为理想，但多数环状韧带已经辨认不清或消失。
如果桡骨小头复位后稳定性差，则需要环状韧带重建以加强疗效。重建环状韧带的方法较多，有前臂深筋膜，上臂深筋膜，阔筋膜和韧带替代品［5］。应用较多的有前臂深筋膜。本文所有病例均采用同侧大腿阔筋膜，长10 cm，宽0.8 cm，筋膜光滑面向外折叠制成类韧带组织，然后常规在桡骨颈部位经尺骨嵴钻孔，进行环绕，合适张力下固定。阔筋膜的优点是较前臂深筋膜强度高，可靠，不足是另开一长切口，给患者增加了损伤。由于强度高，有2例患者术后出现韧带环绕的桡骨颈明显变细的现象，这可能是影响术后旋转功能的主要因素。而前臂和上臂筋膜强度略差，但在同一切口内减少了损伤，所以更易接受。所有的患者均未接受尺骨截骨治疗。尽管目前学者认同尺骨截骨，截骨后钢板固定或延长是治疗陈旧性桡骨小头脱位的主要环节［4，6］，但也并非每一位患者都需要进行尺骨截骨。对于尺骨弓向桡骨者，适合尺骨截骨，而尺骨弓形不明显的患者需要慎行。本文的病例均未行尺骨截骨，优良率较高，在90％，也未发现再脱位现象。所以尺骨是否需要截骨或延长应根据患者治疗时的年龄，脱位的程度，尺桡骨相对长度，以及尺骨是否有弓形弯曲而定。
目前部分学者在桡骨头脱位复位后，传统经肱桡关节钢针固定，认为术后关节屈伸及前臂旋转功能的受限与此有关。从本文的资料中发现术后并发症较多，主要是屈伸和旋转功能受限。由于担心术后肱桡关节不稳定，所有的病例均进行了肱桡关节钢针固定，当然这增加了肱桡关节的稳定性，但也同样增加了术后并发症的机会，尤其是钢针在肱桡关节内断裂，本组发生了4例，所以是否应用钢针固定值得商榷。
应用阔筋膜重建环状韧带，出现问题较多的是前臂旋转功能受限，其次是肘关节屈伸功能受到损伤。前臂旋转功能损伤的主要原因是术中近端桡尺关节分离过多，造成术后近端桡尺关节之间瘢痕化，影响了前臂的旋转，其次是环状韧带固定过紧，再者是肱桡关节钢针固定时间过长，为1.5个月，影响了前臂旋转。为尽量保留肘关节功能，如果复位后关节稳定，可以忽视尺骨延长，着重减少术中桡尺近端关节的损伤及术后早期关节功能锻炼。
【参考文献】
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作者单位：(1.中国医科大学附属盛京医院小儿骨科，沈阳 110004；2.吉林省四平中心医院骨科，四平 136000)